脊柱内镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

孙金子 马俊萍 杨福生 单素英 康宁超 马维平 张 可 王 文

(中国科学院中关村医院脊柱微创外科，北京 100191)

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是脊柱外科常见疾病之一。其治疗方法与临床疗效一直是脊柱外科医生关注的热点。传统开放性手术虽然可彻底减压，但对脊柱的稳定性有一定的影响，并发症常见[1]。近年来，随着微创脊柱外科技术的发展，对腰椎间盘突出症的手术治疗，趋向于微创化、可视化。1998年Yeung等首创YESS (Yeung endoscopic spine system)技术。2002年Hoogland[2]等在YESS技术基础上提出了TESSYS (transforaminal endoscopic spine system TESSYS) 技术，使得脊柱内镜技术逐步成熟。脊柱内镜技术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy PTED) 是一种可用于治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法[3]。本研究应用脊柱内镜技术(PTED)治疗经保守治疗无效的单节段腰椎间盘突出症病人，观察其临床疗效，以探讨该技术的治疗效果及价值。

方 法

1.一般资料

收集2015年2月至2016年6月，经过上述标准筛选出47例，单节段突出的腰椎间盘突出症病人，应用脊柱内镜技术TESSYS技术成功完成手术，并完成了1年的术后随访。本组病例中男19例，女28例，年龄18～56岁，平均年龄40.87±11.03岁。病程平均16个月。术前均行腰椎正侧位X线片、MRI检查。L3/4椎间盘突出8例，L4/5椎间盘突出22例，L5/S1椎间盘突出17例。

病例纳入标准：①腰痛伴下肢放射痛和/或麻木感，股神经或坐骨神经牵拉试验阳性；②腰椎CT或MRI影像学检查证实单节段椎间盘突出，伴或不伴同侧侧隐窝狭窄；③病人症状、体征、神经系统检查及定位、辅助检查与突出节段表现相符；④所有病人均经正规保守治疗3个月以上，症状未缓解或进行性加重者；⑤椎间盘造影诱发并复制患肢疼痛。

病例排除标准：①腰椎滑脱；②脊柱感染、肿瘤、结核等；③包容性的腰椎间盘突出及单纯腰椎间盘退变；④腰椎管狭窄症。

2.手术方法

病人取俯卧位，于可透视U形垫上，腹部悬空，标记棘突中线，双侧髂棘线；C形臂X线正侧位透视目标椎间隙，确定皮肤穿刺点，并采用1%利多卡因行局部麻醉。棘突中线旁开12～14 cm，定位针插入上关节突外缘，拔出针芯，置入导向针；常规椎间盘造影，应用亚甲蓝使得变性髓核组织染色；以导针为中心切开皮肤，逐级使用软组织扩张管和扩张套管，磨削小关节突，扩大椎间孔，保护出口神经根，将工作套管置入椎间孔后，置入脊柱内镜系统及冲洗系统 （3 000 ml生理盐水加庆大霉素80万单位冲洗），保持术野清晰，根据突出位置可逐步调整工作套管，应用髓核钳摘除被染色的突出于纤维环外的髓核组织，间盘内观察纤维环破裂情况，使用双极射频电极进行髓核消融、纤维环热成形；沿神经根周围探查，观察神经根和硬膜囊，有随心跳搏动时为减压成功的标志，仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带、神经根等，射频止血，清理残存的髓核组织碎片，留置固定引流管，缝合皮肤。

3.术后处理与随访

术后即刻进行专科体格检查，包括直腿抬高试验和神经系统检查（观察是否存在神经损伤），静脉输注广谱抗生素3 d，术后第1天，观察引流量，拔除引流管。可佩戴腰围下地活动，术后第7天拆线，出院后7～14天内，仍以卧床休息为主，适当功能锻炼。术后佩戴腰围4～6周，期间可逐步加强腰背肌锻炼，术后3个月内避免重体力劳动。随访由我科护士完成，术后随访12个月～18个月。

4.疗效评价指标

分别记录病人的术前、术后1周、术后3个月、术后6个月、术后12月时的腰痛情况，采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)、日本骨科协会评估治疗(japanese orthopaedic association scores, JOA)分数进行评分标准调查[4]。术后3月按照MacNab标准评定(优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)[5，6]。病人的临床疗效。术后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查，以后每半年复查一次。

5.统计学分析

采用 SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。 计量资料以均数 ± 标准差(±SD)表示采用重复测量方差分析，对比术前和术后各个时间点，随访时VAS、JOA评分，P ＜ 0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

47例病人手术时间47～92 min，平均58 min，术中出血量2～15 ml。均顺利完成手术，无转为开放手术病例。未出现定位错误，硬脊膜神经根损伤及其他严重损伤，无椎间隙感染，无切口愈合不良和严重的过敏反应发生。其中39例病人术后腰痛和下肢放射痛明显缓解。3例 (6%) 病人术后出现患肢短暂性神经感觉异常，予以保守治疗后恢复正常。8例病人术后症状即刻缓解，但出院后症状加重，经保守治疗后缓解。未出现其他手术合并症。 1例病人术后1年后同节段腰椎间盘突出症复发，行二次脊柱内镜手术后缓解。术后15例病人复查MRI，与术前相比，突出的椎间盘明显回缩或消失。

所有病人均获随访，随访时间为12～18个月，术后各随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分见表1。术后每次随访评分与术前比较差异均有显著统计学意义 (P ＜ 0.01)。

术后3月按照MacNab标准评定，优17例，良26例，可4例，差0例，优良率为91.49% (43/47)；术后6月，优40例，良4例，可3例，差0例，优良率为93.61% (44/47)；术后12月，优43例，良2例，可2例，差0例，优良率为95.74% (45/47)；见表2。31.91%的病人(15/47)术后12月复查腰椎MRI提示椎间盘明显回缩，后纤维环内高信号区(high intensive zone, HIZ)消失。

讨 论

1.手术适应证的选择与临床疗效的关系

脊柱内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症的治疗目的在于实现椎间孔内受压神经解除压迫，恢复神经根的正常功能。因此，最佳适应证是单侧单节段椎间孔外侧及内部神经根受压的病例。严格正确的选择适应证是术后疗效的保证。

2.脊柱内镜技术下髓核摘除术与其他手术相比较的优势

表1 47例病人不同时相JOA、VAS评分结果 (n = 47,±SD)

表1 47例病人不同时相JOA、VAS评分结果 (n = 47,±SD)

*P ＜ 0.01，与术前各项评分相比

时相评分JOA VAS 6.21±1.53 3.80±0.77*2.72±0.68*1.26±0.97*0.70±0.81*术前术后1周术后3月术后6月术后12月14.51±2.93 19.83±1.83*23.26±2.39*26.51±2.28*27.51±1.74*

表2 47例病人不同时相MacNab标准评定结果 (n = 47)

与传统开放手术相比较：传统的开放手术需要剥离和切断腰椎后侧椎旁肌肉、切除部分椎板和黄韧带、显露并牵开硬膜囊和神经根。牵开神经时会加重损伤，术后硬膜囊和神经根周围会形成瘢痕粘连；向腹侧切除椎间隙内髓核时还有损伤大血管的风险。

与椎间盘镜技术(microendoscopic discectomy,MED) 手术相比较：MED 手术通过扩张管逐级扩张肌肉、经通道内镜下操作，可明显减少手术创伤，但手术原理与传统手术类似，同样存在椎板开窗、牵拉神经、硬膜外粘连的问题。

目前脊柱内镜技术下髓核摘除术已经成为治疗腰椎间盘突出症的新理念[7,8]。近年出现的脊柱内镜TESSYS 手术采用局部麻醉、切口仅 7 mm，穿刺后逐级扩张软组织对稳定性无明显影响。靶向穿刺到突出髓核，扩大椎间孔直接到达突出椎间盘，无需牵拉神经根和硬膜囊，神经刺激小、出血少，减少瘢痕形成和粘连。脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的优点在于：该技术创伤小、手术时间短、适应证广泛。并发症少，形成血栓和感染的几率低。与开放手术相比，术后不会留下瘢痕，造成椎管和神经粘连；安全性高，局麻麻醉可完成手术，术中能与病人交流，降低损伤神经与血管的风险；手术效果明显，能达到开放手术同样的疗效。出血量极少，降低了误操作的风险。病人术后恢复快。手术花费少，病人易接受。在本研究中，术后1周、3个月、6个月、12个月的JOA、VAS评分与术前相比较均具有统计学意义。

总之，脊柱内镜技术下髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一项微创、疗效可靠的微创手术技术。在本研究中，近期疗效的总优良率达95.74%，可视为治疗腰椎间盘突出症的有效微创技术。脊柱内镜术后有一定的复发率，可能与脊柱内镜操作范围局限，摘除范围小相关。 47例病人中有1例2.13%(1/47)病人术后1年后同节段腰椎间盘突出症复发，行二次脊柱内镜手术后缓解。尽量充分摘除髓核和椎间隙内破碎的髓核，可以减少复发的可能。

[1]Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, et al. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am, 1999，81(7):958 ～ 965.

[2]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Trans-foraminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine, 2006, 31:890 ～ 897.

[3]Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique,outcome，and complications in 307 consecutive cases.Spine(Phila Pa1976), 2002, 27(7):722 ～ 731.

[4]Yonenobu K, Abumi K, Nagata K, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthop-aedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy. Spine, 2001, 26:1 890 ～ 894.

[5]郭瑞宏,张然,赵建民,等.脊柱内镜与靶点射频治疗腰椎间盘突出症疗效比较.中国疼痛医学杂志,2015, 21(7):521 ～ 523.

[6]朱腾月,丁宇,张建军,等.经皮内镜椎间孔内口入路治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志, 2016,22(3):194 ～ 199.

[7]Sengupta DK, Mulholland RC. Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain. Spine, 2005,30:1019 ～ 1029.

[8]Chae KH, Ju CI, L ee SM, et al. Strategies for noncontained lumbar disc herniation by an endoscopic approach:transforaminal suprapedicular approach，semi-rigid flexible curved probe, and 3-dimensional reconstruction ct with discogram. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46:312 ～ 316.