巨大腰椎间盘脱出射频热凝消融联合臭氧介入术后重吸收1例

张 超 王 平△ 刘爱峰 金哲峰 尹广斌 张君涛 李远栋 王晓东

（1天津中医药大学第一附属医院，天津 300380；2天津中医药大学，天津 300193）

目前巨大型腰椎间盘脱出大多通过手术治疗，手术具有创伤大、风险高，破坏腰椎结构，远期可能会影响腰椎稳定性。射频热凝消融术具有创伤小，安全性高的特点，在临床应用广泛，大部分临床研究在其疗效上，很少报道其对间盘吸收作用，尤其是对较大间盘突出报道更少。本病例病人腰椎间盘突出巨大行射频热凝消融联合臭氧介入治疗术后1年出现间盘吸收现象，案例资料完整，国内外类似治疗报道罕见，现报道如下。

1.临床资料

病人女性，50岁，主因腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木4天于2015年8月29日收入院。病人4天前久坐后出现腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木，经休息后症状未见缓解，为求系统诊治，由门诊经查以“腰椎间盘突出症”收入院。现：腰部伴右臀部疼痛、右小腿后外侧疼痛、右足背足底麻木，不能站立行走，翻身困难，疼痛影响睡眠，纳可，寐差，二便调。查体：L4/5棘间压痛，右侧旁开1.5 cm处压痛并放射至右下肢，右侧梨状肌压痛，并无放射痛。鞍区皮肤感觉无明显减弱，左足背皮肤感觉减退；直腿抬高试验右50°，左70°，加强试验右侧阳性、加强试验左侧阴性，双“4”字试验阴性，足拇背伸肌力右侧Ⅳ级，左侧V级；左膝腱反射、右膝腱反射、左跟腱反射、右跟腱反射对称引出，左巴宾斯基征、右巴宾斯基征未引出。双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运好。双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)：7分。入院时自带1个月之前2015年8月12日腰椎MR提示L4/5、L5/S1椎间盘突出（见图1）。

由于病人症状重，2015年8月31日予以重新复查腰椎MR提示L4/5椎间盘较之前突出明显增大，达到脱出程度，压迫同水平硬膜囊（见图2）。

图1 发病前1个月L4/5间盘水平面及矢状位MR

图2 治疗前L4/5间盘水平面及矢状位MR

考虑病人症状重，腰椎MR提示L4/5巨大脱出，建议手术治疗，病人及家属拒绝，要求射频介入治疗。于局麻下行L4/5椎间盘射频靶点消融联合臭氧介入术。手术过程:病人俯卧位，胸髂部垫枕约10 cm，常规消毒、铺巾，DSA机下透视确定病变L4/5椎间盘间隙并做标记，以L4/5中线右旁开约12 cm为穿刺点，局部麻醉，麻醉满意后，穿刺针平L4/5间隙并与背部成约40°角，以安全三角入路进入L4/5间盘，DSA机下正侧位证实穿刺针头在L4/5间盘突出靶点处，拔出穿刺针芯，连接电极及机器，监测抗阻确认为间盘组织，分别进行感觉及运动刺激，确认射频范围内无运动及感觉神经，对病变椎间盘进行射频热凝治疗，分别行60°、65°、70°、75°、80°、85°各120 s为一周期热凝治疗，治疗满意后行40 μg/ml浓度3ml臭氧和疼痛液（1 ml 2%利多卡因+ 1 ml复方倍他米松+ 3 ml神经妥乐平+ 4 ml生理盐水）2 ml神经阻滞，拔出电极连同穿刺套管针无菌敷料覆盖伤口。术后病人疼痛明显缓解，VAS由术前7分降到1分。术后嘱注意饮食起居，积极腰背部功能锻炼，期间症状未出现反复，术后1年病人症状基本消失。于2016年12月1日复查腰椎MR提示L4-5椎间盘出物出现重吸收现象（见图3）。

讨 论

腰椎间盘突出症是常见病，本案对巨大间盘脱出行L4/5椎间盘射频靶点联合臭氧介入治疗术，治疗后病人即刻疼痛缓解明显，1年后复查腰椎MR提示L4/5椎间盘出现重吸收现象。通过复习文献发现重吸收现象不是个例，1984年Guinto等[1]首次用CT观察到了腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH）病人存在腰椎间盘突出组织重吸收现象。Gezici等[2]对1例拒绝手术的巨大型LDH病人进行保守治疗15个月后，突出的椎间盘完全吸收。Martinez J等[3]对858例LDH病人进行跟踪随访，结果发现1年内有37例病人出现重吸收现象，且有17例为完全吸收。2011年Rapan等[4]报道2例重吸收案例，其中1例在12个月后突出椎间盘完全吸收并在24个月后复查MRI显示并未复发。Takada等[5]研究结果显示，游离型椎间盘突出组织发生重吸收的时间为9 个月，破裂型椎间盘突出组织在1年后出现重吸收，而突出型椎间盘突出组织未发生重吸收。本例重吸收现象是在射频联合臭氧介入术干预后，射频热凝是指在体外射频电极加热，不同温度会引起蛋白凝固至细胞的脱水而缩小组织毁损的范围[6]。臭氧注射入椎间盘内能破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性从而缓解对神经根的压迫[7]，有研究表面射频热凝和臭氧消融联合治疗在改善 LDH病人症状、缓减疼痛及提高生活质量方面的效果优于单纯使用射频或臭氧治疗，但是没有报道该治疗对间盘重吸收影响[8]。关于重吸收的机制国内研究主要集中在自身免疫反应、炎性细胞的吞噬作用、基质代谢作用、血管化，脱水与血肿吸收等方面[9～11]。综合分析推测本案出现重吸收的机制可能与射频热凝引起突出物脱水，使其体积缩小有关，也能会臭氧使髓核变性坏死有关。因此在以后临床工作中，应积累更多的数据资料，为研究射频靶点热凝及臭氧技术在间盘重吸收提供可靠的依据，也可以进行体外试验进一步探索其引起重吸收的作用机制。

图3 射频介入治疗后1年后L4/5间盘水平面及矢状位MR

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