3例妊娠期急性脂肪肝临床分析

王静 梅莉

【摘要】目的：探讨妊娠期急性脂肪肝cute fatty liver of pregnancy，AFLP的临床特点、诊治及母儿结局。方法：回顾性分析我院一年来3例AFLP患者的临床资料。结果：3例患者中均及时手术终止妊娠，其中合并ICP 2例，并发子痫前期的1例，合并糖尿病的1例。结论：由于AFLP的临床特点与生化指标，与其他妊娠相关肝的疾病相重叠，容易误诊，早期诊断，及时终止妊娠，多学科合作积极进行综合治疗才能改善母儿结局及预后。

【关键词】妊娠期;急性脂肪肝;临床

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver Ofpregnancy，AFLP）是产科的罕见病例，常常发生于妊娠晚期，发病率很低，常常因其的临床表现及生化指标与HELLP综合症、子痫前期、ICP等相重叠，导致诊断延迟，造成母婴不良结局。现对我院2017年6月一2 018年6月期间成功救治的3例AFLP患者的临床资料进行分析，总结诊断的经验以及教训。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月-2018年6月我院共收治AFLP患者3例，平均年龄：27.67岁，平均孕周：39周+2，初产妇1例，经产妇2例，3例均行剖宫产（2例合并胎儿窘迫、1例合并瘢痕子宫）均为单胎，其中男胎2例，女胎1例，（2例新生儿轻度窒息），并发子痫前期的2例，合并糖尿病1例，合并ICP 2例。所有患者均无传染病史及肝病史，3例患者的母儿结局及预后良好.

1.2 研究方法

通过逐一分析3例AFLP的病例资料，收集AFLP患者的临床表现情况，分析实验室数据：肝、肾功能： （谷丙转氨酶ALT （U/L）、谷草转氨酶AST（U/L）、总胆红素TBIL（umol/L）、直接胆红素DBIL（umol/L）;血糖（mmol/L）;血清胆汁酸TBA《umol/L）;血常规（白细胞、血红蛋白、血小板）;凝血功能（凝血酶原时间、纤维蛋白原）;以及影像学检查结果和治疗处理的临床资料进行分析;诊断标准参照Swansea标准一国外标准[1]，符合六项或六项以上指标可确诊;

1.3 治疗方法

一旦确诊或则高度怀疑AFLP，尽快终止妊娠，3例患者均手术终止妊娠（其中两例术前有胎儿窘迫，一例合并瘢痕子宫考虑巨大儿），麻醉方式：两例选择了气静麻，一例选择了腰硬联合麻醉;三例均在发生DIC前手术终止妊娠，术中出血不多，术中给予输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原纠正凝血功能障碍，术后均转住ICU，其中1例给予人工肝治疗（血浆置换），另外2例给予保肝、退黄、抗感染等综合治疗。

2 结果

2.临床表现

3例患者均有不同程度的消化道症状，伴有进行性加重的皮肤、巩膜黄染，平均发病天数为1周，均发病在妊娠晚期，平均孕周为：39周+2，其中合并重度ICP2例，并发子痫前期的2例，糖尿病1例。

2.2 实验室及影响学检查结果

3例患者入院时均存在肝肾功能损害、凝血功能障碍、总胆红素升高等生化指标的变化，辅助检查：白细胞平均计数：20.31*109/L，ALT平均：221.34U/L， 凝血酶原时间平均为17.3 8s，纤维蛋白原平均1.19s，血清直接胆红素平均为：140.53umol/L，空腹血糖平均为3.82mmol/L，血清总胆汁酸：97.76umol/L。3例患者肝炎标志物均为阴性。3例患者中，由于入院時因合并其他并发症，及时手术终止妊娠，其中只有一例患者行腹部超声提示：急性脂肪肝;

2.3 诊断

3例患者入院后24小时内均作出了AFLP临床诊断并及时终止了妊娠。3例患者均有不同程度的上消化道症状加上进行性加重的皮肤黄染，结合实验室检查，排除其他肝病后都作出了诊断。

2.4 诊治经过和结局

3例患者入院后行剖宫产，手术均顺利，术中出血不多，新生儿轻度窒息2例（新生儿Apgar评分1分钟为7分），巨大儿1例，足月小样儿1例，男孩2例，女孩1例;一例术后转入阜阳二院肝病科行人工肝治疗一周后出院，另外2例术后转入ICU经过输血、输血浆、抗感染、保肝、降胆汁酸等2周后出院;3例患者终止妊娠PT仍较终止前延长持续约1-2天，经积极输血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等治疗，凝血功能障碍于术后7天恢复正常，3例产妇转氨酶约平均术后1周恢复正常，出院时实验室指标基本正常，个别指标虽未完全正常，但呈好转趋势，见表1。

3 讨论

妊娠急性脂肪肝是与妊娠相关导致肝功能异常病因，目前发病机制不明确，多见于初产妇，高龄，多胎妊娠、肥胖、II型糖尿病[2]的孕妇，常常被误诊，若不能及时诊断，尽早终止妊娠，母婴病死率极高。我科一年内所收治的3例AFLP中，其中有2例并发了子痫前期，2例合并重度ICP、1例合并瘢痕子宫，1例合并糖尿病，入院后由于对该疾病的认识不足，加之孕妇所表现的临床症状及实验室检查与子痫前期（血压高）、ICP（皮肤瘙痒、TBA升高）重叠，未能入院时及时确诊，所幸都及时终止了妊娠，未造成不良结局。AFLP可以通过白细胞升高、凝血酶原时间延长、低血糖等从HELLP或先兆子痫区分开。ICP与AFLP的鉴别要点在于瘙痒的临床特点，肝酶、胆红素仅轻度升高，胆汁酸升高明显。

AFLP的确诊是肝活检，但多数患者存在凝血功能障碍，不宜进行，文献报道腹部超声对诊断AFLP不敏感，CT的敏感性优于腹部超声[3]。其终止妊娠的方式多选择剖宫产，而阴道分娩的孕妇，产后出现子宫收缩乏力、DIC、难以控制的产后出血较多，增加产妇的死亡率。剖宫产的麻醉方式应均衡利弊慎重选择，全身麻醉会增加肝脏负担，且抑制新生儿呼吸，若选择神经阻滞麻醉会增加脊髓和硬膜外血肿的可能，同时由于肝脏合成功能降低，容易增加细菌移位、败血症和硬膜外脓肿的风险[4]。若术中先行局部浸润麻醉，胎儿娩出后快速诱导全身麻醉，既可以避免使用肝脏毒性药物，减轻麻醉药物对肝脏的影响，又可以避免新生儿的呼吸抑制[5]。2例产妇术后转入ICU加强监护，监测24小时出入量，给予呼吸、循环的支持;维持水、电解质及酸碱平衡;动态监测凝血功能，补充新鲜冰冻血浆及冷沉淀、维生素K等;适量使用皮质激素减轻肝细胞的损伤，促进肝细胞合成蛋白质，预防性保护胃肠道;尽早使用抑酸剂预防应激性溃疡;选择对肝肾功能影响较小的广谱抗生素预防感染;给予熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸改善肝内胆红素代谢，缓解胆汁淤积。其中1例转二院进行人工肝系统体外支持治疗，即血浆置换治疗，通过清除患者体内毒性物质（胆红素、三酰甘油、内毒素及中分子物质）等，改善肝功能和凝血状态（补充缺乏的凝血因子、白蛋白），促进肝细胞再生，提高手术成功率及存活率。

总之，AFLP是产科的危急重症，起病急，发展迅速，容易误诊，因此，重视患者的早期出现的临床症状（恶心、呕吐、乏力、黄疸等），早期诊断是关键，及时终止妊娠，多学科进行管理和治疗，可有效改善AFLP的预后及降低AFLP死亡率。

参考文献

[1] Joshi D，James A，Quaglia A，et al.Liver disease in pregnancy [J].Lancet， 2010， 375 （9714）： 579-605.

[2]Chen K-W，Yang C-C，Li Y-M et al.Acute fatty liver of pregnancy ina woman with type（2）2 diabetes.JDiabetes Metab 2012 （03）： 185.

[3] Sibai BM. Imitators of severepreeclampsia [J]. ObstetGynec01， 2007，109 （04）： 986-966.

[4] Gregory TL， Hughes S，ColemanMA， et al. Acute fatty liverof pregnancy， three cases anddiscussion of analgesia andanaesthesia [J]. Int J ObsttetAnesth，2007，16 （02）：175-179.

[5] Zhou G，Zhang X，Ge S.Retrospectiveanalysis of acute fatty liver ofpregnancy： between-eight cases anddiscussionofanes thesia [J]. GynecolObsteet Invest， 2013， 76 （02）： 83-89.