集束化护理在脊髓损伤患者神经源性膀胱管理中的应用效果评价

朱蓉蓉+房金芳+温凤銮

摘要：目的 探讨集束化护理在脊髓损伤患者神经源性膀胱管理中的应用效果。方法 选取2014年1月～2015年12月在我科住院的68例脊髓损伤后合并神经源性膀胱的患者，随机分为观察组和对照组各34例，对照组采取常规护理，观察组在常规护理的基础上实施集束化护理，比较两组患者自主排尿时间、泌尿系感染、残余尿量等情况。结果 与对照组比较，观察组自主排尿时间缩短、残余尿量减少，泌尿系感染及B超异常发生率降低，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论 集束化护理能显著地改善脊髓损伤患者神经源性膀胱的功能，减少并发症的发生。

关键词：集束化护理；脊髓损伤；神经源性膀胱；膀胱管理

中图分类号：R744 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0160-02

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是因为全部或部分的神经元和神经干受到损伤，造成自主神经系统的功能失调、患者感觉丧失、出现截瘫、反射活动变化[1]。脊髓损伤后患者膀胱不受神经支配，使排尿功能出现障碍，进而导致出现尿路感染、尿潴留等并发症，严重者导致发生慢性肾衰竭、死亡等[2]。尽早拔除导尿管，使患者能够自主排尿，减少并发症，提高患者生活质量，是SCI患者膀胱功能恢复的最终目的。但恢复和重建神经源性膀胱患者的膀胱功能过程漫长，处理不当可引起膀胱输尿管反流、肾积水、尿路感染、尿路结石等并发症。因此采取有效护理措施改善神经源性膀胱功能，是SCI后神经源性膀胱患者康复中十分重要的问题。集束化护理是目前临床护理领域正在开展的集一系列措施为一体的综合方案，将被证明单个的有效的护理方案联合一体，将有效的护理措施综合运用，从而取得更大的护理效果[3]。本研究针对我院的特点以及SCI患者神经源性膀胱功能的特点，制定集束化护理措施，对34例神经源性膀胱患者进行干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年1月～2015年12月在我科住院的脊髓损伤合并神经源性膀胱患者，入选标准为：①脊髓损伤按美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的标准（1996）评判[5]，全部病例经CT及磁共振成像（MRI）或手术证实。②符合神经源性膀胱诊断标准；③既往无泌尿系统疾病，如明显尿路感染、尿道阻塞。共68例患者入组。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各34例，两组患者性别、年龄、病程、病因、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 采取常规护理方法。①留置尿管期间：每3～4 h夹放尿管或根据患者有无尿意夹放尿管；保持尿道口清洁，会阴护理2 次/d；更换集尿袋（康维抗返流尿袋）1次/w；妥善固定导尿管低于膀胱水平；留取尿标本时用5 ml无菌注射器抽取；②根据患者能否自主排尿决定拔除尿管的时间；③拔除尿管后，使用集尿裝置收集尿液。

1.2.2观察组 在常规护理的基础上实施集束化护理。查阅近年神经源性膀胱管理的文献报道，结合本院情况制定集束化护理方案，包括尽早拔除尿管改为间歇导尿、制定饮水计划、膀胱再训练、系统健康教育等，成立膀胱管理小组，采取集中学习的方式，强化学习集束化护理方案，保证各个措施彻底落实。

1.2.2.1间歇导尿 间歇导尿可以使膀胱间歇性的扩张、收缩，有利于膀胱功能的恢复，维持膀胱的顺应性，保护肾功能。患者入院后立早拔除留置尿管开始间歇导尿，教会患者家属清洁导尿的方法。根据患者病情及液体摄入量来制定每天排尿次数及时间。若患者无尿路感染或病情较轻，可根据患者饮水量来制定导尿计划，2000 ml/d以内，饮水时间与进餐同步，可以每隔4～6 h进行一次导尿，300～400 ml/次为宜，及时观察患者尿液颜色与尿量。也可根据患者残余尿量来制定导尿计划，若残余尿量>200 ml，导尿4次/d；残余尿量150～200 ml，导尿3次/d；残余尿量>100 ml，导尿1～2次/d；若残余尿量<100 ml，终止导尿操作[4]；每次导尿前，指导患者先自行排尿，并对排尿扳机点进行刺激，如：轻轻敲打耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、捏掐腹股沟等，从而诱导排尿。

1.2.2.2制定饮水计划 每天饮水量控制在1500～2000 ml，每餐进水量<400 ml，两餐间进水量200 ml，睡前3 h禁水。避免使用利尿饮品或食物，如茶、汽水、含乙醇饮品、西瓜等，正确记录饮水量、含水量多的食物，检查记录1次/2～3 d，评价饮水计划的有效性，根据患者饮食习惯及尿量适当的调整[5]。

1.2.2.3膀胱再训练 ①行为训练：引导患者定时排尿、尽可能避免计划外的排尿。②盆底肌训练：指导患者平卧于床上、做肛门收缩和放松动作，每次收缩≥3 s，然后放松，连续做15～20 min，3次/d；或者指导患者坐在马桶上，开始排尿，中途有意识的收缩盆底肌，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。③代偿性排尿训练：Cread手法、Valsalva屏气法[6]。

1.2.2.4系统健康教育 健康教育的方法包括壁报、健康教育宣传资料、健康知识讲座、临床护理中对患者疑问解答、制定健康教育课程表等。健康教育贯穿患者整个住院过程，确保患者能掌握相应的健康知识和操作技能，到出院时能更全面的掌握健康知识[7]。

1.3观察指标

1.3.1自主排尿时间 患者能自行排尿且残余尿<100ml视为建立规律排尿，计算伤后至建立规律排尿时间，为自主排尿时间。

1.3.2泌尿系感染 每周捡查尿常规，并做中断尿培养，若尿WBC>10/HP，或尿培养（+），伴随临床症状，如尿液浑浊、有臭味，T>37.5 ℃等，诊断为尿路感染。

1.3.3泌尿系B超 每月做一次泌尿系超声检查，观察残余尿量；若发现有泌尿系结石、肾积水、膀胱-输尿管返流等为异常。endprint

1.4 统计学处理

用SPSS 18.0版统计软件分析，计量数据以（x±s）表示；计量资料采用t检验；计数资料采用？字2检验；P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者残余尿量、自主排尿时间比较

与对照组比较，观察组残余尿量明显减少、自主排尿时间缩短，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.2 两组患者泌尿系感染及B超异常发生率的比较

与对照组比较，观察组泌尿系感染及B超异常发生率均较低，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3讨论

神经源性膀胱是由于控制排尿功能的脊髓发生病变或者损伤后失去神经支配出现的膀胱肌尿道功能障碍[8]，是SCI后常见并发症，由于脊髓损伤平面以上中枢神经系统对骶髓的抑制性控制消失，患者会出现排尿功能障碍。由此诱发的泌尿系统并发症是患者后期死亡的最主要原因，因此重建SCI患者的膀胱功能，对于提高患者生活质量具有重要的意义[9]。

本研究结果显示：对SCI神经源性膀胱患者实施集束化护理，与常规护理相比，集束化护理组患者尿路感染及B超异常发生率明显降低，而自主排尿时间缩短、残余尿量减少，表明集束化护理能有效提高医务人员神经源性膀胱管理技术水平，提高患者自我护理的能力，降低膀胱内压，提高膀胱顺应性，降低并发症的发生率，提高生存质量。集束化护理的应用使神经源性膀胱护理流程有条不紊，减少了不必要的医疗护理程序，高效率完成了各项医疗护理工作，达到提高医疗资源利用率的目的。

本研究中为保证集束化护理方案能有效实施，成立神经源性膀胱管理小組，组长负责组员的各项操作、理论培训，保证各项措施落实到位。集束化护理案包括尽早拔除尿管改为间歇导尿、制定饮水计划、膀胱再训练、系统健康教育等。间歇导尿是治疗神经源性膀胱的首选方法，借助导尿管定时进行排尿，降低膀胱内压力，根据患者体内液体量进行摄入液体量的调整，并根据残余尿量选择导尿次数、间隔时间，从而逐渐培养排尿习惯。膀胱功能训练根据患者实际情况选择两种或两种以上方法综合训练。尿失禁患者选择定时排尿、盆底肌训练等，尿储留患者选择定时排尿、反射性排尿训练、代偿性排尿训练等[10]。

同时，集束化护理的使用让患者在住院期间得到了规范化、系统化的健康知识教育，促进患者实现康复自理能力的统一和提高[11]。患者从单纯听从医护人员的指示，转变为积极主动参与到护理过程中，不断加强患者的自我护理意识和能力，形成主动参与护理，提高了患者的满意度和自我管理能力。由于本研究样本量较少，因此在今后还需加大样本量进行研究。此外，本研究对患者缺乏长时间随访，对集束化护理神经源性膀胱患者的膀胱管理的疗效还有待延长研究时间，以提高研究的科学性和准确性。

参考文献：

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编辑/李桦endprint