复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效观察

姜涛　王振荣　金群华

摘要：目的 探讨复杂胫骨平台骨折手术效果及其手术方式与手术时机的选择。方法 回顾我院2014年3月19日～2016年11月28日收治45例复杂胫骨平台骨折患者。22例急诊手术，膝关节前外侧单切口，复位内固定治疗；23例择期手术，采用前外侧加后内侧双切口，内固定治疗。观察膝关节功能及骨折愈合情况。结果 择期组骨折全部愈合；术后膝关节功能优良率优于急诊组。结论 复杂胫骨平台骨折治疗应以骨折类型及软组织损伤等情况为依据，选择合适术式、时间，利于相关功能恢复。

关键词：手术方式；手术时机；复杂胫骨平台骨折

中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0047-02

Abstract：Objective To investigate the effect of surgical treatment of complex tibial plateau fractures and the choice of operation method and operation timing.Methods Review our hospital from March 19，2014 to November 28，2016 to accept 45 patients with complex tibial plateau fractures. 22 cases underwent emergency surgery，anterior knee anterolateral incision and reduction and internal fixation.23 cases underwent elective surgery.The anteromedial and medial double incisions were used for internal fixation.Observed knee joint function and fracture healing.Results Elective fracture healing of all cases；excellent postoperative knee joint function better than the emergency group.Conclusion The treatment of complex tibial plateau fractures should be based on the type of fracture and soft tissue injury，and choose the appropriate operation style，time，which is conducive to the recovery of related function.

Key words：Surgical methods；Operation timing；Complex tibial plateau fractures

在关节内骨折中，胫骨平台骨折是较为常见的一种，主要是因高能量损伤所致，近年来，此病发病概率逐渐增高，患者通常可见胫骨平台骨折塌陷[1]，交叉韧带及半月板损伤，稳定性极差，治疗不当可能会造成关节不稳、关节炎等不良后果。本文旨在探讨复杂胫骨平台骨折治疗的手术时机及方式的选择。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾我院2014年3月19日～2016年11月28日收治复杂胫骨平台骨折患者45例，均为闭合骨折。45例患者均采取手术治疗，其中22例急诊手术，膝关节前外侧单切口，切开复位内固定治疗；23例择期手术，采用前外侧加后内侧双切口，双侧钢板内固定治疗。急诊手术组，男女比12：10，平均年龄（46.75±4.15）岁，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ 8例。择期手术组，男女比13：10，平均年龄（48.19±3.52）岁，Schatzker分型，其中SchatzkerⅤ型14例，SchatzkerⅥ型9例。两组患者基线资料对比，在男女性别比例，年龄，骨折分型方面P均>0.05，存在可比性。

1.2方法

所有患者均予以CT重建、X线正側位检查。急诊组患者受伤后48 h以内手术，仰卧，连续硬膜外麻醉，使用气囊止血带，做前外侧切口，中心点取股骨外上髁，延伸至Gerdy's结节，确保干骺端充分显露，常规开窗，塌陷关节面撬拨（复位自内到外），以锤骨棒复位撬拔，保证关节面平整，骨缺损伤者采取植骨，若半月板损伤以可吸收线进行摘除或者缝合，修补缝合侧副韧带损伤，透视膝关节正侧位，确保复位满意，胫骨近端外侧接骨板对外侧进行固定，见图1。

择期组方法，手术时机为伤后6～8 d，标准以膝部软组织出现皮肤褶皱为宜。手术仰卧位，连续硬膜外麻醉，使用气囊止血带，做后内侧及膝前外侧切口，以骨块大小为依据实施操作，若内侧骨块相对较大，则先实施内后侧入路，做一纵行切口于胫骨近端内侧，并向前游离，将腓肠肌向后牵开，保证内侧骨折线显露，以复位钳妥善复位后，透视下确认复位满意同时进行临时固定；再做前外侧切口，中心点取股骨外上髁，延伸至Gerdy's结节，确保干骺端充分显露，内侧切口皮桥与外侧切口应保证宽度超过7 cm，以不超过1：1.5为宽度与长度之比，间接牵引复位后，将半月板股骨韧带切开，塌陷关节面开窗（自外侧折块皮质开始），复位撬拔塌陷关节面，保证关节面平整，骨缺损伤者采取植骨、骨折块覆盖复位措施，半月板损伤以可吸收线进行缝合，若处于白区且块较小予以摘除，修补缝合侧副韧带损伤，以可吸收螺钉或者钢丝固定髁间棘骨折。通过透视、测量下肢力线，确保复位满意，胫骨近端外侧钢板对外侧进行固定，内侧以实际情况为依据，使用1/3管型钢板、重建钢板或者前臂小钢板固定，见图2。endprint

1.3观察指标

术后观察患者膝关节功能、骨折愈合情况。膝关节功能以Lysholm量表评估，涉及疼痛、上楼、下蹲、跛行、稳定性等内容，最高100分，90分及以上即为优，60～89分即为良，60分以下即为差。

1.4统计学处理

本次实验数据使用SPSS21.0软件进行处理，计量资料包括骨折愈合时间，采用t检验，计数资料包括膝关节功能，优良率采用？字2检验，以P<0.05表示两者数据之间具有高度对比性。

2 结果

观察组23例患者均骨性愈合，愈合时间3～9个月，平均（5.89±0.73）个月。膝关节功能方面，优良率91.31%。无皮缘坏死并发症，1例浅表感染，经换药愈合。对照组22例患者中有1例因感染出现骨不连，2例发生皮缘坏死，膝关节功能方面，优良率81.82%。观察组术后膝关节功能优良率明显高于对照组，P<0.05，有统计学意义，见表1。

3讨论

胫骨平台骨折是膝部外伤中较为常见的骨折之一。膝关节受伤时遭受侧方暴力，或高处坠落伤等均可造成胫骨平台骨折。由于胫骨平台骨折属于典型的关節内骨折，其处理是否得当将对膝关节功能产生很大的影响。胫骨近端因软组织覆盖较少，亦有胫骨平台骨折手术出现皮肤坏死骨外露等严重并发症发生。

胫骨平台常见分型有Hohl分型、Schatzker分析及三柱分型，目前最为常用的是Schatzker分型。其中Ⅴ型、Ⅳ型胫骨平台骨折可累及骨干、双侧平台等多个部位，故又称之为复杂胫骨平台骨折，手术治疗可促使下肢力线恢复，有利于早期功能锻炼。手术最好在肿胀发生之前，可抽出血肿，且骨折块可自由活动，骨折块发生失活可能性最小。张军[2]等报道急诊手术治疗复杂胫骨平台骨折14例，有着较高的手术并发症。徐云钦等[3]报道105例采用双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，0～6 d手术患者并发症明显高于6～8 d。周陈恒[4]报道60例复杂胫骨平台骨折，患者分别采用膝前外侧单切口单钢板法进行治疗和采用膝内外侧双切口双钢板法进行治疗，结果前者内固定失败率明显高于后者。

骨折后6～8 h后周围软组织从积血开始变为水肿，患者自受伤到医院及完成术前准备，这一时间大多都超过8 h，甚至超过24 h，此时软组织正处于水肿期，手术会加大肌肉软组织水肿进而增加伤口并发症的发生。单一前外侧切口在复位内后侧平台骨折块时，不能直接暴露骨折部位存在复位不良情况，且单一外侧接骨板对于复杂胫骨平台如SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，内固定支撑强度不足，术后关节面高度会进一步丢失或骨折再次移位，致术后膝关节功能不良。由于这是一个回顾性研究，所以存在选择性偏倚可能。复杂胫骨平台骨折通常合并关节内软组织损伤，这可能会影响术后功能结果，在这里我们的研究中没有具体讨论。

复杂胫骨平台骨折治疗时机应以软组织损伤及恢复等情况为依据，一般6～8 d皮肤出现褶皱为宜。复杂胫骨平台骨折会累积内外侧平台甚至后方骨折，选择前外侧联合后内侧切口可清晰暴露骨折块进行复位，采用双钢板固定能够为骨折提供坚强固定，满足早期活动要求。最大限度避免并发症发生，促使相关功能恢复。

参考文献：

[1]梁博伟，赵劲民，殷国前，等.经皮微创钢板固定治疗胫骨下段骨折：与髓内钉固定和切开复位钢板内固定的比较[J].中国组织工程研究，2012，16（17）：3116-3120.

[2]张军，王仲夏，陈凯，等.胫骨平台骨折术后迟发腓总神经损伤的原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（04）：354-355.

[3]徐云钦，李强，申屠刚，等.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（04）：320-323.

[4]周陈恒.复杂胫骨平台骨折最佳手术时机与手术方式的选择分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（22）：3316-3317.

编辑/成森endprint