免疫正常患者巨细胞病毒食管炎1例报道并文献复习

谈路轩， 曹伟军， 黄文斌， 张振玉

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 1.消化科； 2.病理科，江苏 南京 210006

巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)可引起全身的各种疾病，如视网膜炎、肝炎、脑炎、肺炎等[1-3]。CMV的胃肠道感染很少见，巨细胞病毒食管炎是除结肠炎以外第二大常见的CMV胃肠道感染的疾病[4]，通常发生在有免疫缺陷的患者，例如有HIV感染、器官移植史、长期的肾透析史、长期服用免疫抑制剂等[5]。国内对于免疫力正常患有巨细胞病毒食管炎的病例尚未见报道，现报道1例并进行相关文献[6-13]复习，总结免疫力正常巨细胞病毒食管炎患者的临床表现、内镜下特点、诊断和治疗。

病例患者，男，71岁，因“胸痛伴进食哽咽感20余天”于2016年4月15日入院。患者入院前20余天无明显诱因下出现胸痛，进食后明显，伴有进食哽咽感，无恶心呕吐，无黑便，无咳嗽咳痰，无畏寒发热。门诊查胃镜如图1所示，食管黏膜粗糙，距门齿30～36 cm处可见散在多发溃疡，覆薄白苔，周围黏膜稍充血，镜下诊断为“食管多发性溃疡”，遂收住入院。患者既往有高血压病、脑梗塞病史，未口服抗血小板药物，余无特殊。入院查体无特殊。入院后予抑酸、黏膜保护、对症支持治

疗。查血常规、尿常规、大生化、肿瘤指标、输血前四项、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗主要核抗体、结核效应T细胞、血沉胸部及腹部增强CT均无明显异常。CMV IgM抗体(-)，CMV IgG抗体(+)，CMV DNA阴性，EB病毒早期抗原IgG阴性，EB病毒壳抗原IgA阴性，EB病毒核抗原IgA阴性。肠镜检查提示：结直肠息肉，行EMR治疗，术后病理示：“乙状结肠”管状腺瘤伴腺体低级别上皮内瘤变；“直肠”管状腺瘤伴腺体低级别上皮内瘤变，局灶呈高级别上皮内瘤变。胃镜病理(见图2)：“食管溃疡”肉芽组织中见较多炎性细胞浸润，散在巨噬细胞；鳞状上皮中间较多炎性细胞浸润；免疫组化(见图3)：HSV-1(-)，CMV(+)。治疗后，患者症状略有好转，4月22日复查胃镜，如图4所示，距门齿30～36 cm见6～8枚浅溃疡，大小0.4 cm×0.4 cm～0.6 cm×0.6 cm不等，边界规则、清晰，基底平整，病灶间黏膜正常。因第1次胃镜免疫组化回报CMV(+)，后加用更昔洛韦注射液0.25 g/次，2次/d,静滴，用药半个月。患者症状渐缓解，至7月19日复查胃镜，食管溃疡基本愈合(见图5)。

图1 第一次胃镜所示；图2 食管溃疡边界组织HE染色切片(400×)；图3 免疫组化图(SP 400×)；图4 第二次胃镜所示；

Fig1Thefirstgastroscopy;Fig2HEstainingsectionofesophagealulcermarginaltissue(400×);Fig3Immunohisto-

chemistrystaining(SP400×);Fig4Thesecondgastroscopy;Fig5Thethirdgastroscopy

讨论CMV属于疱疹病毒科、DNA病毒，可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染，人一旦发生CMV感染，常终身携带病毒。巨细胞病毒食管炎通常发生在免疫力缺陷的患者，例如HIV感染、器官移植、长期服用免疫抑制剂的患者等[14-15]。巨细胞病毒食管炎患者的一般发病年龄较大，可能是因为年龄大的患者自身的免疫力减退、抵抗力下降所致[16]，及老年人的基础疾病较多，例如慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等，服用的一些治疗基础疾病的药物可能使消化道受损，更易发生CMV感染。

免疫功能正常的巨细胞病毒食管炎患者主要表现为胸痛、吞咽痛、呕血、黑便，还有患者会表现为体质量下降、吞咽困难等，巨细胞病毒食管炎在免疫正常与免疫缺陷的患者中所表现出的临床症状相似，这与之前相关报道符合[17]。内镜下表现为食管黏膜糜烂、溃疡、糜烂和溃疡常发生在食管中下段，也可发生在食管上端。溃疡常为多发，也可单发，溃疡边界平整，基底如刀削样或覆少量白苔(见表1)。

表1 9例免疫功能正常巨细胞病毒食管炎患者回顾Tab 1 Riviews of 9 cases of CMV esophagitis in immune-competent patients

巨细胞病毒食管炎诊断的关键在于活检组织里发现细胞核内CMV包涵体。由于CMV常感染成纤维细胞和内皮细胞，CMV包涵体易在溃疡基底被发现，因此，活检组织标本应取自溃疡基底部，这可提高包涵体的检出率[18-19]。也有观点[20]认为，活检组织应取自溃疡边界，可发现多核巨细胞或核内包涵体。CMV免疫组化阳性被认为是诊断巨细胞病毒食管炎的“金标准”[21]。此外，血清学检测、PCR法检测DNA、血清或尿液的培养均为重要的辅助诊断方法[22]。

关于巨细胞病毒食管炎的治疗，应用最广泛的是静脉输注更昔洛韦，疗程至少2～3周[23]，对于更昔洛韦不耐受，可考虑用膦甲酸钠治疗[24]。抗病毒治疗对于有免疫缺陷的患者尤为重要。本研究中9例免疫功能正常的患者，7例用更昔洛韦治疗后症状缓解。然而，值得注意的是，另有2例患者仅用支持治疗也得到了治愈。

综上，虽然巨细胞病毒食管炎在免疫功能正常的患者中少见，但当胃镜发现食管溃疡、弥漫性糜烂时，当排除常见的食管炎的病因后，需考虑到巨细胞病毒食管炎的可能，应行CMV的相关检测，尤其是病理学的检查。一旦确诊后，可以考虑给予抗病毒治疗。但抗病毒治疗是否一定必需，仍需进一步的研究证实。

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