儿童口腔科继续教育医生临床培养模式的探索与实践

张琼 张凌琳3 郑巧3 邹静

儿童口腔医学作为口腔医学领域的一门新兴学科，其学科范畴包括维持和增进从胚胎至成人这一生长发育过程中的口腔健康，预防和治疗口腔疾患和发育异常，进行定期口腔健康管理以及研究口腔功能。随着国家和社会对大众口腔健康知识的宣教力度增加，父母对儿童口腔健康和疾病防治的认识也逐渐提高[1]。同时，随着儿童口腔诊治技术和设备的进步，儿童口腔医学发展迅速，但专科儿童口腔医生主要分布在各大院校，基层医院以及偏远地区的口腔医生匮乏，更不能满足对儿童口腔专业人才和专业技术的需求。

非儿童口腔医学专业的口腔临床医学生，虽然在本科教育实习阶段也轮转儿童口腔科，但未能系统学习儿童口腔科临床行为管理及操作规范，毕业后很难独立从事儿童口腔临床工作。现阶段，进入儿童口腔科接受继续教育的医生多为长期接诊成人患者的口腔内科和全科医生，而儿童口腔科由于自身的特点，故在进修医生带教时也存在与其他口腔专业不同之处。例如，如何在3～6个月时间内让进修医生转变思路，从成人诊疗到需要全面考虑儿童及青少年口腔颌面部生长发育而进行疾病诊治和早期预防中来，掌握常用临床操作技能的同时熟练应对儿童牙科行为管理，儿童口腔科特有的医患沟通技巧，控制临床风险，实施儿童口腔健康管理等，这些均是教学医院儿童口腔科带教医生需要积极探讨的问题[2]。笔者对2013～2016年于华西口腔医院儿童口腔科带教进修医生的实践总结，在儿童口腔科继续教育医生临床培养模式上尝试了一些创新和改革。

1 强化师资力量，深化教学改革是科室培养进修医生的基础

优秀的师资团队是教学方式和内容的载体，是学生牢固掌握专业知识的重要保障。儿童口腔科进修学习管理小组由科主任、护士长、高级职称临床医生5人及以上组成。管理小组首先对带教教师进行规范化培训，保证临床操作标准化。

将既往以学科知识为基础的进修医生培养模式转变为全面素质为基础，专业技能为中心的培养模式[3]。在各个环节指导进修医生，调动其积极性，及时纠正其在学习过程中出现的方向偏离。针对具体临床问题，将“以教为主”转变为“以学生学习为主”，并将PBL（problem-based learning）、TBL（team-based learning）、CBL（case-based learning）等研究性学习方法在教学中进行推广。PBL、TBL是培养进修医生自主学习解决问题的能力及团队合作精神，CBL则是锻炼临床思维的有效方法[4]。同时，进修医生对带教老师填写满意度的问卷调查，作为对带教老师考核的重要内容，做到教学相长。

2 建立临床进修准入考核制度

儿童口腔科进修医生来自各基层单位的医疗机构，他们虽然有一定的临床基础，但学历高低和临床操作技能均参差不齐，缺乏规范化培训。在接受进修计划之前，有必要全面了解每位进修医生的对儿童口腔医学理论知识及临床操作技能的掌握程度，便于在未来的进修阶段予以针对性的培养。

2.1 了解进修医生基本信息

学位、学历、临床专业、临床工作年限、工作单位、月接诊患者量（成人/儿童）等。

2.2 入科理论考核

考查进修医生对儿童口腔医学理论知识的了解和掌握。试题从儿童口腔医学教研室题库中抽取，试卷包括：70%的低难度的基础理论知识概念，临床诊疗原则类题型；20%的中等难度临床操作步骤类题型；10%的高难度临床综合病例分析类题型。

2.3 临床技能考核

由三位临床带教老师现场打分，取平均分（表1）。

表1 儿童口腔科进修医生临床技能考核细则

3 制定个性化进修培养计划

儿童口腔科进修医生的培养目标是掌握儿童口腔科常见病多发病的诊治，了解咬合发育管理的范畴，制作间隙维持器和功能性的活动矫治器，对疑难病例诊治有初步了解。

3.1 三级教学目标

掌握：不同年龄段儿童的牙科行为管理；病史采集、口腔检查、病历书写；医患沟通；龋风险评估；建立儿童口腔健康管理的理念；无痛麻醉技术；乳牙和年轻恒牙的龋病、牙髓根尖周病的诊治特点和治疗规范；儿童各型牙外伤的诊断及临床处置原则。熟悉：儿童牙齿发育异常的诊疗原则；多生牙的拔除适应证及拔除术。了解：儿童咬合诱导的临床意义和基本方法；儿童牙周、黏膜病的诊疗原则。

3.2 教学内容

门诊病历书写培训；儿童口腔医学基础理论知识学习；儿童口腔健康管理理念与具体实施；临床技术实践操作；四手操作。

3.3 制定个性化进修量化考核表

根据入科的理论和临床操作考核成绩，进修生管理小组与每位进修医生讨论、修订其个人进修考核量表（表2），因人施教，针对薄弱环节，在教学内容的重点及培养时间有所侧重。

4 强化临床综合能力的培养

4.1 系统的临床前培训，一体化教学理念

在进入临床前由护士长统一进行岗前培训，学习科室感控制度、医疗安全制度及考勤制度。进修生管理小组不定期开展医德医风教育讲座，努力提高个人修养、素质，促进进修医生的医生职业责任感和神圣感；举办提高医患沟通能力、人际交往能力的讲座，帮助进修医生提高自信心和接诊能力；举办医疗相关法律讲座，树立医疗法律意识，提高医护人员自我保护能力。

引入一体化教学的理念，即促进理论教学与实践教学的紧密结合，形成理论教学、临床前训练、临床实习环环相扣的特色教学链[5]。理论教学包括：选修《儿童口腔医学》专业理论课，观摩实验课；学习《华西口腔医院儿童口腔科临床规范》；参加科室疑难病例讨论，前沿学术论文学习，研究生、规培生、进修医生自选题材汇报等读书报告。实践教学：一对一带教，每位进修医生分配一位资深临床医生带教，进修初期椅旁见习及参加四手操作；临床实习中，带教老师对初诊患儿全面筛选，根据患儿病情和进修医生接诊能力进行分诊，由易至难，循序渐进，逐步提高进修医生的临床技能；互相协助进行临床四手操作。

4.2 培养进修医生儿童口腔健康管理的理念

儿童口腔健康是儿童颌面部及全身生长发育、全身健康的保障，是培养孩子建立良好饮食习惯的基础。儿童口腔医生的临床工作不仅需要治疗儿童各种常见牙病，更重要的是对儿童牙齿、牙列完整性的维持，积极预防和治疗儿童常见牙病，还应对生长发育期的儿童进行咬合发育管理，使其从第一颗乳牙萌出开始，顺利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常的年轻恒牙列。儿童时期乳牙龋坏、牙髓根尖周疾病、牙外伤、不良口腔习惯等均可引起咬合紊乱与错合畸形。广义地说，儿童口腔临床所实施的全部治疗：龋病防治、乳牙预成冠修复、儿童牙髓根尖周病治疗、乳牙早失的间隙保持、外伤牙和牙齿发育异常的处置等，都属于儿童口腔健康管理范畴[1]。

表2 儿童口腔科进修医生实习量化考核表

儿童口腔健康管理是以口腔预防医学中预防大于治疗的理念为基础，即从1岁开始到儿童牙医处建立口腔健康档案，评估口腔软硬组织的发育情况及患龋风险，并对父母或看护者进行口腔健康宣教，使孩子从小培养良好的口腔卫生习惯及饮食习惯。之后，每3～6个月定期进行口腔健康检查，及时发现口腔健康问题，适时予以干预，为使儿童生长发育成为无龋、健康牙合及具有良好口腔保健行为的成人而努力[6]。

4.3 掌握儿童牙科行为管理是实施儿童口腔临床工作的基础

儿童口腔健康管理理念是从孩子1岁时建立口腔健康档案，持续到18岁。如何与不同年龄段的儿童及青少年进行有效的沟通，使其配合完成口腔治疗是儿童口腔专科医师的必备技能，也是进修医生需要首先学习的内容[7]。带教老师应该言传身教，耐心讲解接诊的基本流程及技巧。进修医生要先学习分析不同年龄段、个体特质、不同家庭和环境的儿童及青少年的心理活动及行为特点，以相应年龄段的语言及思维方式，首先对儿童进行非药物行为管理。对于幼小儿童，将口腔检查器械及操作方式应采用形象化的语言，譬如手机比喻为洒水车，去腐比喻给牙齿洗澡等[8]。在对孩子进行行为管理之前，还应与家长进行良好沟通，了解家长的教养方式，取得家长的信任和配合，请家长参与到牙科行为管理中来，这样可以提高医生对患儿行为管理的效果[9]。科室可举办儿童心理健康及行为管理的讲座，进修医生可以阅读儿童心理及教育题材的书籍，在临床实习中不断完善，逐步建立儿童口腔科医护人员—监护人—患儿三者稳定而相互信任三角关系。

4.4 掌握扎实的儿童口腔医学理论知识及临床技能

儿童口腔医学是一门集合了儿童龋病、牙髓根尖周病、儿童牙周粘膜病、儿童外科、预防性矫治等的综合学科。治疗理念有别于成人，所有的治疗应从儿童生长发育的角度出发，健康管理的过程中要贯彻预防大于治疗的理念。

带教老师在临床带教中，多采用启发式、讨论式、互动式的教学方法，重视病例分析，提高进修医生的临床综合诊治能力，对每位进修医生完成病例的整个过程进行点评，加深理解与记忆[10]。培养进修医生疾病整体观念。儿童口腔科是一个“小全科”，进修医生初学时常局限于基本诊疗技术，常常“只见患牙，不见全口”，并对一些全身疾病的口腔表征常“只见口腔，不见全身”。带教老师应常提醒引导进修医生的全局观念，强调口腔疾病与全身疾病的联系，巩固和拓宽进修医生的临床综合医学知识。

四手操作培养是进修医生必不可少的学习内容。儿童口腔科面对的多数患儿年龄幼小，其心智发育尚不成熟，医护人员的密切配合和四手操作技能可有效促进儿童口腔临床工作的顺利开展，控制医疗风险，保证医疗安全，提高医疗质量。

4.5 制定客观、科学的评价体系

进修医生在完成进修时由科室进修管理小组进行考核，制定以综合素质考查为基础，专业技术为中心，理论考试与操作考试相结合的客观评价体系（满分100分，100%）：考勤（10%，10分）；结业理论考核（20%）；临床技能结业考核（20%，表1）；实习量化考核表（30%，表2）；结业答辩（20%），即完整临床病例展示或临床应用研究汇报，科室全体医生、研究生及进修医生参加，无记名评分。

5 小结

儿童口腔医学是一门集多学科交叉性、操作性、实践性的临床医学综合学科。入科考核了解进修医生的对本学科的掌握程度，因材施教，有的放矢的在日后的教学中给予相应的指导。在进修学习管理中，以贯彻口腔健康管理理念为基础，学习儿童口腔科重点、难点内容，在临床技能操作中融入理论知识，采用多种教学方式，理论和实践相结合。采用客观、科学、多样化考核体系，加强学员的主动性，探索性，让进修医生在探索中学习，在学习中应用，在应用中思考，在思考中提高自己。加强对基层口腔医生的儿童口腔健康管理理念的培养任重而道远，其培养模式仍需不断改进和创新，构建与社会发展和时代需求相匹配的儿童口腔科继续教育医生培养模式，将有助于培养具备儿童口腔专科临床综合诊治能力的口腔医生，从而推动基层和地方儿童口腔医学的发展和进步，促进全面儿童口腔健康。

[1]邹静，秦满，汪俊，等.儿童常见牙病与错(牙合)畸形[J].国际口腔医学杂志，2016，43（6）：619-623．

[2]吴礼安，白玉娣，王小竞，等.儿童口腔医学临床实习带教体会[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2015，25（1）： 57-58．

[3]张凌琳，冉金梅，叶玲，等.口腔医学人才培养模式之创新[J]．中华医学教育探索杂志，2011，10（11）： 1305-1308．

[4]凌均棨，王焱.更新教育理念 改革教学方法：新世纪口腔医学教育的必由之路[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2010，4（3）： 211-214．

[5]凌均棨，韦曦.优化专业人才培养模式 构建口腔医学本科教育新体系--我国口腔医学本科教育现状与改革的思考[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2010，4（2）： 111-113．

[6]邹静.儿童龋病的风险性评估[J].华西口腔医学杂志，2014，32（1）： 1-4．

[7]高艳霞，朱红.儿童牙科行为管理问题的研究现状[J].北京口腔医学，2013，21（1）： 58-60．

[8]Tong HJ，Khong J，Ong C，et al.Children's and parents' attitudes towards dentists' appearance，child dental experience and their relationship with dental anxiety[J].Eur Arch Paediatr Dent，2014，15（6）： 377-384．

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[10]张凌琳，叶玲，郑巧，等.口腔医学实验教学面临的挑战与创新[J].实验科学与技术，2013，11（1）： 146-148．