血流储备分数指导下完全血运重建对非ST段抬高型急性冠脉综合征多支血管病变患者预后的影响

丁钰轩，王永进，高宏波，杜亚坤，卫娇娜

(陕西省汉中市人民医院心内科，汉中 723000)

随着生活方式的改变和老龄化的提前到来，我国冠心病的发病率和死亡率逐年上升，且发病呈现年轻化趋势，冠心病已悄然成为危害群众身心健康的主要疾病和公共卫生问题。非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)是最常见的冠心病类型，冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)资料显示NSTE-ACS患者合并多支血管病变(multi-vessel disease,MVD)。患者预后更差，年病死率是单支血管病变患者的2倍[1,2]。既往研究认为MVD患者完全性血运重建治疗可提高患者生活质量和减少死亡风险[3,4]，但也有研究[5]认为完全血运重建相比合理的不完全血运重建获益不明显，且增加介入治疗和支架植入带来的相关风险。血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)作为判断冠状动脉狭窄有无功能性缺血的生理学检查指标，已被多个指南推荐用于冠状动脉病变功能性评价和指导经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗，尤其在冠状动脉临界病变和MVD血运重建治疗策略的选择上有重要的指导价值，功能性完全血运重建逐渐取代解剖学完全血运重建成为介入医师追求的目标[6]。本研究选取100例NSTE-ACS MVD患者为研究对象，观察FFR指导下功能性完全血运重建对其预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择汉中市人民医院心内科2016年1月至7月住院治疗的100例NSTE-ACS为研究对象，NSTE-ACS的诊断参考2015年欧洲心脏病学会发布的新版NSTE-ACS管理指南[7]。患者经CAG确诊为MVD且拟行PCI治疗，MVD定义为冠状动脉造影显示左前降支(left anterior descending,LAD)、左回旋支(left circumflex,LCX)、右冠状动脉(right coronary artery, RCA)及其粗大的分支等直径≥2.5 mm 的冠状动脉中，有≥2支冠状动脉直径狭窄程度≥70%。入选标准：(1)NSTE-ACS且CAG确诊为MVD；(2)同意行PCI和FFR；(3)签署知情同意书，同意入组。排除标准:(1)冠状动脉病变首选冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)；(2)左主干病变、慢性完全闭塞性病变、严重钙化等病变；(3)心源性休克患者；(4)既往心血管外科手术；(5)有明显的PCI禁忌证、造影剂或腺苷过敏者。

1.2 研究方法

根据随机数字表法随机分为FFR指导下功能性完全血运重建组(FFR组)和单纯GAG指导下完全血运重建组(CAG组)，每组50例。FFR组：CAG结束后，直径狭窄>90%的病变直接行PCI，狭窄70%～90%的病变均行FFR检查，FFR≤0.80为行PCI干预的指征；CAG组：在CAG指导下对狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的冠状动脉病变由经验丰富的介入医师行PCI。

收集患者基线资料，比较两组患者CAG资料以及人均支架植入数量、住院费用等PCI资料，术后对患者随访12个月，比较两组术后心绞痛发作次数、心功能改善情况和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)发生率，MACEs包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建。心源性死亡为患者心血管疾病导致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等导致的死亡。再次血运重建：因再发心绞痛、心肌梗死等针对靶血管病变(支架内狭窄≥70%)和非靶血管病变(动脉粥样硬化进展导致的非靶血管病变狭窄≥70%)的血运重建，包括PCI和CABG。心绞痛参照加拿大心血管协会心绞痛分级标准(Canadian Cardio-vascular Society Angina Classification Standard,CCSC)，症状严重者建议复查CAG，直径狭窄≥70%或FFR<0.80为再次PCI干预的指征。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素以及不稳定型心绞痛患者比例、术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 两组CAG和PCI资料比较

两组患者病变血管数量、病变血管部位和狭窄程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。FFR组102支血管行FFR检查，其中74%的病变FFR<0.80，平均值为(0.60±0.15)。FFR组人均支架植入数量和住院费用较CAG组显著降低(P<0.05；表2)。

2.3 术后1个月随访时心绞痛发作次数、 LVEF和MACEs发生率比较

术后所有患者均完成1个月随访。FFR组患者术后1个月心绞痛发作次数和LVEF改善情况优于CAG组(P<0.05)；两组患者均无心源性死亡，FFR组患者非致死性心肌梗死和再次血运重建有降低趋势，MACEs发生率也有下降趋势 [4.0%(2/50)vs12.0%(6/50)，P=0.27]，但差异尚无统计学意义(表3)。

2.4 术后12个月随访时心绞痛发作次数、LVEF和MACEs事件比较

随访至术后12个月时，有6例患者失访。两组在心绞痛症状和左心功能改善情况方面差异无统计学意义；FFR组再次血运重建[4.1%(2/49)vs17.7%(8/45)，P=0.03]和MACEs发生率[8.2%(4/49)vs24.4%(11/45)，P=0.03]较CAG组显著降低(表4)。

表1 两组患者基线资料比较

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; MI: myocardial infarction; UA: unstable angina; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention

表2 两组CAG和PCI资料比较

CAG: coronary angiography; PCI: percutaneous coronary intervention; FFR: fractional flow reserve; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery

表3 两组患者术后1个月随访结果比较

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

表4 两组患者术后12个月随访结果比较

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

3 讨 论

NSTE-ACS患者远期预后差，合并MVD患者年病死率是单支血管病变的2倍，MVD的血运重建治疗是冠心病患者介入治疗的难点，患者冠状动脉病变复杂，且症状和心电图不典型，在确定罪犯血管和明确哪支血管需PCI干预往往比较困难，患者血运重建治疗策略的选择往往过度依赖介入医师的经验。既往认为CAG是评价冠状动脉病变严重程度以及病变是否需PCI干预的金标准，但CAG仅提供影像学改变，无法准确判断病变是否引起远端的心肌缺血。

FAME研究的亚组分析[8]对CAG提示70%～90%狭窄的冠状动脉病变进一步行FFR检查，发现有24%的冠状动脉病变FFR>0.8，其并不诱发明显的功能性心肌缺血；而对于CAG提示狭窄程度50%～70%的冠状动脉临界病变患者进一步行FFR检查，却发现有35%的冠状动脉病变会引起远端功能性心肌供血不足(FFR<0.8)，提示仅单纯依靠传统的CAG指导PCI治疗，将会有1/3临界病变得不到及时的介入治疗，同时又有超过1/5患者会被过度进行介入性血运重建治疗，从而确定了FFR在PCI策略选择中的指导地位，并引入功能性血运重建这一全新的理念。

识别MVD中真正引起心肌缺血的病变行介入干预可以降低过度介入干预带来的经济负担、手术相关风险和支架植入术后支架内再狭窄的风险。FFR的出现弥补了CAG的不足，对引起心肌缺血的病变行PCI干预可以避免过度干预无功能性缺血的病变。Tonio等[9]纳入MVD患者，随机分为FFR指导下PCI组和单纯CAG指导下PCI组，结果发现FFR指导下PCI组人均支架植入数量、造影剂用量、住院时间和住院费用较单纯CAG指导下PCI显著降低，随访患者1年，FFR指导的PCI组MACEs发生率更低(13.2%vs18.3%,P=0.02)。FAMOUS-NSTEMI研究[10]入选350例NSTEMI患者，随机分为CAG组和FFR组，随访发现FFR组发生再次血运重建的风险低于CAG组(79.0%vs86.8%,P=0.054)，证实了FFR指导NSTEMI患者PCI治疗的可行性，也提示其更有利于改善患者预后。国内外多个关于冠状动脉FFR与CAG指导MVD介入治疗的荟萃分析[11,12]表明，与单纯CAG指导下的PCI比较，FFR指导下的PCI治疗显著改善患者预后，有效降低发生MACEs的风险。国内关于FFR在MVD介入性血运重建治疗中的临床研究[13]显示，FFR指导的PCI可降低MVD患者支架植入数量，且未增加MACEs和心绞痛的发生率。本研究选择NSTE-ACS MVD患者为研究对象，将FFR≤0.80的冠状动脉病变作为行PCI干预的指征并实现功能性完全血运重建，结果显示，与CAG指导下完全血运重建组比较，FFR指导下功能性完全血运重建组人均支架植入数量和住院费用显著降低，其原因可能与FFR减少了对无功能性缺血病变的过度干预，减少了支架植入数量，从而降低了患者的住院费用负担，随访患者1年发现FFR指导下功能性完全血运重建组再次血运重建和MACEs发生率较CAG组显著降低，与国内外研究结果相一致。

总之，FFR指导下功能性完全血运重建可减少支架植入数量和住院费用，改善心绞痛症状和提高心功能，同时降低术后12个月MACEs发生率，使NSTE-ACS MVD患者短期获益更明显。

[1] Steg PG, James SK, Atar D,etal. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2569-2619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs215.

[2] 赵红岩, 侯爱洁, 李占全. 分期冠状动脉介入治疗的间隔时间对老年患肾功能的影响[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2017, 16(7): 495-498. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.07.116.

Zhao HY, Hou AJ, Li ZQ. Impact of different time interval of staged percutaneous coronary intervention on renal function of elderly patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(7): 495-498. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.07.116.

[3] Sohn GH, Yang JH, Choi SH,etal. Long-term outcomes of completeversusincomplete revascularization for patients with multivessel coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction in drug-eluting stent era[J]. J Korean Med Sci, 2014, 29(11): 1501-1506. DOI: 10.3346/jkms.2014.29.11.1501.

[4] Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H,etal. Outcomes after completeversusincomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89 883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(16): 1421-1431. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.033.

[5] Kereiakes DJ. Reassessing the importance of completeversusincomplete coronary revascularization[J]. Rev Cardiovasc Med, 2014, 15(1): 24-30. DOI: 10.4244/EIJV8I10A183.

[6] 中华医学会心血管病学分会介入心脏学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3785.2016.05.06.

Section of Interventional Cardiology, Chinese Society of Cardiology. Chinese guidelines for percutaneous coronary intervention in 2016[J]. Chin J Cardiol, 2016, 44(5): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3785.2016.05.06.

[7] Roffi M, Patrono C, Collet JP,etal. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J]. Kardiol Pol, 2015, 73(12): 1207-1294. DOI: 10.1714/2464.25804.

[8] Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B,etal. Angiographicversusfunctional severity of coronary artery stenosis in the FAME study fractional flow reserveversusangiography in multivessel evalua-tion[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(25): 2816-2821. DOI: 10.1016/j.jcin.2009.10.017.

[9] Tonio PA, De Bruyne B, Pijls NH,etal. Fractional flow reserveversusangiography for guiding percutaneous intervention[J]. N Engl J Med, 2009, 360(3): 213-224. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm184.

[10] Layland J, Oldroyd KG, Curzen N,etal. Fractional flow reservevsangiography in guiding management to optimize outcomes in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS-NSTEMI randomized trial[J].Eur Heart J, 2015, 36(2): 100-111. DOI: 10.4244/EIJV8I10A183.

[11] 崔孔勇, 吕树铮, 柳弘, 等. 血流储备分数与冠状动脉造影指导的多支血管病变介入治疗疗效比较的荟萃分析[J].心肺血管病杂志, 2016, 35(8): 636-641. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5062.2016.08.012.

Cui KY, Lyu SZ, Liu H,etal. Fractional flow reserveversusangiography for guiding percutaneous coronary intervention in multivessel coronary artery disease: a meta-analysis[J]. J Cardiovasc Pulm Dis, 2016, 35(8): 636-641. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5062.2016.08.012.

[12] 王明礼, 刘建平, 钟理, 等. 血流储备分数在多支血管病变患者中指导经皮冠状动脉介入治疗疗效的荟萃分析[J]. 重庆医学,2014, 43(7): 823-825. DOI: 10.3969/j/issn.1671-8348.2014.07.019.

Wang ML, Liu JP, Zhong L,etal. The meta-analysis of the value of fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention for patients with multivessel diseases[J].Chongqing Med J, 2014, 43(7): 823-825. DOI: 10.3969/j/issn.1671-8348.2014.07.019.

[13] 汤成春, 马根山, 冯毅, 等. 心肌血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用[J]. 江苏医药, 2011, 37(8): 918-920. DOI: 0253-3685(2011)08-0918-03.

Tang CC, Ma GS, Feng Y,etal. Application of fractional flow reserve for guiding percutaneous coronary intervention[J]. Jiangsu Med J, 2011, 37(8): 918-920. DOI: 0253-3685(2011)08-0918-03.