腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的术后感染状况研究

周小龙++曾宪敏

[摘要]目的 比較急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者分别行腹腔镜胆囊切除术（LC）与传统开腹胆囊切除术（OC）后对机体免疫反应、系统性炎症的影响。方法 选取我院2015年11月～2016年11月收治的100例急性结石性胆囊炎患者，均合并有胆汁性腹膜炎，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组患者行LC治疗，对照组患者开展OC治疗。观察与比较两组术后并发症发生情况、住院天数与死亡情况；比较两组患者术后中性粒细胞、白介素-6（IL-6）、红细胞沉降率（ESR）及血清C反应蛋白（CRP）的水平变化情况。结果 观察组患者住院天数[（5.3±2.6）d]明显短于对照组[（10.1±3.4）d]（P<0.05）；观察组患者术后腹腔脓肿发生率（6.0%）、病死率（4.0%）显著低于对照组（36.0%、28.0%）（P<0.05）。术后第 1、3、6天时，观察组患者中性粒细胞、血清CRP、ESR与IL-6水平比对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 与对照组比较，LC能降低系统炎症反应水平，促进短暂免疫防御的构建，还能最大化降低术后感染风险，临床应用价值高。

[关键词]腹腔镜；急性胆囊炎；胆汁性腹膜炎；胆囊切除术；感染

[中图分类号] R657.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（c）-0024-03

Study on postoperative infection of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis

ZHOU Xiao-long ZENG Xian-min

Department of General Surgery，Jishui People′s Hospital，Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract]Objective To compare the effects of laparoscopic cholecystectomy（LC） and traditional open cholecystectomy（OC） on immune response and systemic inflammation in patients with acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis.Methods From November 2015 to November 2016，100 cases of acute cholecystitis patients were complicated with bile peritonitis，were randomly divided into two groups according to the random number table method，50 cases in each group.The patients of the observation group were used laparoscopic cholecystectomy treatment.The patients of the control group were used the traditional open cholecystectomy treatment.The postoperative complications，length of stay and death were observed and compared between the two groups.The changes of neutrophil，IL-6 red cell sedimentation rate （ESR） and serum CRP level were compared between the two groups.Results The hospital stay in the observation group （[5.3±2.6] d） was compared to the control group （[10.1±3.4] d），significantly less than the latter （P<0.05）；the patients in the observation group the incidence of abdominal abscess （6%），the mortality rate （4%） were both lower than in the control group （36%，28%） （P<0.05）.At first，third and 6 days after operation，the levels of neutrophils，serum CRP，ESR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with OC，LC can reduce the level of systemic inflammatory response，promote the construction of transient immune defense，and can minimize the risk of postoperative infection，and has high clinical application value.endprint

[Key words]Laparoscopy；Acute cholecystitis；Biliary peritonitis；Cholecystectomy；Infection

在急性憩室炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等病症采用腹腔镜技术，可显著降低腹膜炎发生概率，但因腹腔镜手术可能在一定程度内升高患者的腹内压，因而有学者[1-2]对此术式可能造成的系统性炎症反应，给予了高度关注。既往报道[3-5]，以脓毒症为诱因而引发的各种生理改变，或是诱发的炎症反应，还没有相对统一的论断，此外，在研究对象方面，仅仅围绕动物模型来开展，本研究针对上述情况，选取特定时间段本院收治的急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者，采用腹腔镜切除术治疗，另与传统开腹胆囊切除术作对照，探讨前者对机体免疫反应及系统性炎症的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年11月～2016年11月我院收治的100例急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者，症状表现：急性上腹痛，WBC 10×109/L，体温>38℃；经腹部超声检查，可见胆囊周围炎、囊壁增厚和（或）水肿、胆结石等；患者对本研究均知情，自愿参加，签署知情同意书；本研究通过本院医学伦理委员会批准。将患者依据随机数字表法分为两组，每组各50例。观察组男23例，女27例；年龄62～83岁，平均（73.5±5.1）岁；发病时间2～9 d，平均（4.5±2.8）d。对照组男22例，女28例；年龄61～82岁，平均（73.3±5.3）岁；发病时间2～8 d，平均（4.3±2.7）d。两组患者发病时间、年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

观察组患者取仰卧头高脚低位，呈30°，于脐正下方（约1 cm处），作弧形切口，长度10 mm，插入气腹针，充CO2，完成人工气腹，控制压力，维持14 mmHg，三孔法完成上述操作。后实施穿刺，于腹腔镜严密监视下，缓慢、准确置入腹腔镜，分别在剑突及右侧肋缘位置处，作1个小切口，钝性分离，然后显露胆总管、胆囊动脉，最后行胆囊的切除与取出操作，止血后，手术完毕。在无渗血、胆漏情况下，将CO2释放，另取适量生理盐水冲洗腹腔，置引流管，切口缝合。

对照组于患者右腹直肌处，作1个直切口，将皮肤与组织切开，进腹腔，探查后，将黏连分离，充分暴露胆囊后、胆总管，选顺或逆行方式，开展胆囊常规切除，完成手术后，用生理盐水全面冲洗腹腔，置入引流管，缝合切口。

1.3观察指标

观察并记录两组术后并发症与死亡例数、住院天数，分别在术前、术后第1、3、6天时，采集血液送检，测患者术后C反应蛋白（CRP）、白介素（IL-6）、红细胞沉降率（ESR）及中性粒细胞的水平变化。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床指标的比较

观察组患者住院天数为（5.3±2.6）d，对照组为（10.1±3.4）d，两组比较差异有统计学意义（t=-5.45，P<0.05）；观察组术后出现3例腹腔脓肿，占6.0%，对照组18例，占36.0%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.76，P=0.03）。观察组病死率2例，占4.0%，对照组14例，占28.0%，组间比较差异有统计学意义（χ2=5.15，P=0.02）。

2.2两组患者炎症指标的比较

术后患者第1、3、6天时，观察组患者中性粒细胞、血清CRP、ESR与IL-6水平较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

LC与OC为临床治疗结石性胆囊炎的常用方法，其中，LC为一种微创术式，具有手术时间短、出血量少等优点，在腹膜炎等腹内炎症疾病治疗中被广泛运用。有报道指出[6-7]，阑尾切除术中应用腹腔镜手术，相比OC，复发率更低，并發症更少，此结论在治疗穿孔性消化性溃疡得以证实。急性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎患者术后均会出现程度差异性的应激反应。经相关报道[8-10]，在诸如胆汁性腹膜炎等疾病当中，炎性因子呈显著上升趋势，其中血清中IL-6、ESR、CRP及中性粒细胞为最为常见血清炎性因子，具有较高敏感性，通过此些指标，能够将机体实际感染情况，以一种较直观、准确的方式反映出来。本研究结果显示，两组术后CRP水平、中性粒细胞，起始阶段快速升高，第1天便达峰值，而后持续下降，到第6天时，CRP水平相比术前，仍偏高。受损细胞若与CRP结合，能够激发补体，另外，受巨噬细胞所具有的趋化吞噬作用影响，能够较为准确的显现机体的炎症反应[11]。IL-6作为一种具有典型性的炎性细胞因子，其能够在一定程度上，平衡早期细胞因子所造成的损伤，因而是一种较灵敏炎性标志物，通常情况下，会将IL-6当作对感染情况加以预测的指标[12-14]。当完成胆囊切除术且时间达1 d后，IL-6会达峰值，而在术后5～7 d时，会降至术前水平。而ESR达峰值时间为3～5 d，随后持续下降，3～4周后，降至术前水平。尽管ESR相比IL-6、CRP，在速度及变化幅度方面，不及后者，但若将三者结合，可互补，这对于准确、全面判断患者术后感染情况，具有促进与辅助作用[15-17]。本研究中，在术后机体炎症反应方面，观察组较对照组，显著小于后者。①观察组术后腹腔脓肿率较对照组，低于后者，这也是导致其住院时间短、病死率低的原因所在；②观察组术后炎症指标值相比对照组，更理想。

针对两组术后炎症指标的差异而言，究其原因，可能是胆囊切除时，开腹胆囊切除术需作较大切口，因而会较大程度损伤到患者的组织，增加炎性细胞因子量，使得全身炎症反应恶化与加剧[18]。另外，对照组病死率相比观察组较高，主要原因为对照组术后并发症高于观察组，术后有更为严重的感染。endprint

综上所述，LC相比OC，可明显降低机体的炎症反应水平，促进短暂免疫防御的构建，还能降低术后感染风险。

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（收稿日期：2017-10-25 本文编辑：崔建中）endprint