论近代英国健康保险制度的探索

邱方元

（湖南师范大学 历史文化学院，湖南 长沙 410081）

在当代全球社会福利国家中，英国无疑是最具有代表性的国家之一，也是较早建立起社会保险制度的西欧国家。而英国社会保险制度的建立，实际上是从中世纪晚期到近代工业革命后期的一个漫长的探索过程。在这一过程中，英国工业社会形态发生了根本性的转变，从济贫法到社会保险制度，其社会保障体系不断完善，政府机构、社会组织和商业公司的作用都在发生着变化。就其整体而言，这是一个成功的范例。因而，有必要对近代英国前工业革命时期和后工业革命时期社会保障的变化进行对比、分析，试图探究其本质特征。

近代以来，随着工业革命的逐步开展，社会结构发生显著变化，同时带来了一系列的社会问题，包括疾病、伤残、失业、养老等，这便成为近代西欧国家面临的直接挑战。于是在20世纪初期，英国终于陆续通过了失业工人法、养老金法和国民健康保险法，共同组成了一套相对稳定的新型社会保障制度。社会保险制度是一个较大范围的概念，它包括养老金制度、失业保险制度和健康保险制度等。本文且以健康保险制度为切入点，尤其是医疗保险和疾病保险，从而来评析近代英国社会保险制度的探索过程。

通过查阅相关文献资料，不难发现，过去国内史学界对于西方社会政策的研究较为薄弱，当然，这也是受到阶级斗争史观各种限制的缘故。然而近十几年来，我国部分年轻学者开始涉及这一领域的探究，虽然不少都是关于西方国家社会保障制度、社会福利制度的通史性专著①，但不得不承认有一小部分著作是涉及到某一具体时期西方国家社会政策的演变，如丁建定的《从济贫到社会保险:英国现代社会保障制度的建立 (1870-1914)》（中国社会科学出版社，2000年版）、闵凡祥的《国家与社会——英国社会福利观念的变迁与撒切尔政府社会福利改革研究》（重庆出版社，2009年版），这是一个巨大的飞跃。归纳起来，有不少相关论文、期刊和学术专著都主要聚焦于战后英国社会政策的发展，而关于近代英国的社会保险制度的研究却是凤毛麟角。1948年，官方宣称，英国现代福利国家正式建立，这想必是和近代英国社会保险制度的探索息息相关。因此，这一时期的发展过程的重要性便不言而喻了。

相比之下，西方学术界十分重视对英国社会福利制度的研究，尤其是对英国社会福利制度的不同发展阶段、不同组成部分的专题性或阶段性研究已经取得了丰硕的成果，例如，特里贝尔的《城市的贫困：1834-1929》、奎德格诺的《早期工业社会的老年问题》、哈里斯的《失业与政治：1886-1914年英国社会政策研究》、亨诺克的 《英国的社会改革与德国的先例：1880—1914年社会保险个案研究》等。[1]国外的显著成果也指引了我国未来的学术研究方向，学者们应该针对这一专门领域细化研究，而非泛泛而谈。不过，本文也仅仅是尝试寻求一种新的开拓方向。

一、“社会保险”的相关概念辨析

本文所围绕的社会保障体系包含几个重要的相关概念，考虑到这几个相关概念的专业性，便有必要厘清它们各自的内涵与外延及其之间的联系，以便于后文的逐步展开。

首先，要明确社会保险（social insurance）的含义，它是指以公民权利为基础的、由国家通过立法确立的、医保形式实行的对公民的保障措施，它是现代社会保障制度的核心内容。[2]其次，“社会援助”（social assistance）这一概念容易和“社会保险”混淆，有人又将其译作“社会救助”，而它是指“以经济状况调查为基础的、由国家主持并支付的、主要适用于那些无权享受社会保险的贫穷人群（如那些由于种种原因从未参加过社会劳动的人、或人口中比较特殊的那部分人，如残疾、老龄等）的慈善性保障项目”[2]。而现代社会保障制度恰恰就是由社会援助和社会保险共同构成的，也同属于社会政策的一部分。

再次，“社会保障”与“社会保险”这两个概念也必须加以辨析，因为在现实运用中常常会将二者含义等同起来，这样既不科学，也不严谨。“社会保障”一词初见于1930-1935年美国的经济保障和社会福利计划,在1935年美国的“社会保障法案”(Act of Social Security)中被正式使用,随后1938年新西兰在社会立法中采用了这一概念。1944年第26届国际劳工大会发表《费城宣言》,国际组织开始正式采纳“社会保障”概念。自此,社会保障概念开始在越来越大的范围内为人们所使用。[3]但是，“社会保障”在英国的社会福利辞典中仅是一个外延极为狭窄的概念,仅指以国家为主体的、旨在保障全体公民免除因失业、年老、疾病或者死亡风险而在收入上遭受损失,并借助公共服务与社会救助以提高全民福利的一种公共福利计划,是一种收入性福利。[3]简言之，社会保障包括社会保险、社会救济、社会优抚和医疗保健等方面的内容，它的建立就是为了消除贫困、疾病和保障收入，而健康保险是其中关键的一环。

健康保险指的是在国家和社会的共同作用下，使公民在疾病、伤残产生的费用或损失后获得补偿的一种保险。它具体可以划分为疾病保险、医疗保险和收入保障保险等。中世纪晚期以来，英国政府开始逐步重视工人阶层的身体健康状况，从济贫法到社会保险法的制定，一次次的改革和立法使得英国得以应对社会问题，终于形成了独特的社会保障制度。

二、从济贫法到新济贫法

中世纪的欧洲实行经济、政治与社会合一的制度，将人们绑在封建的领主的土地上，并与土地一道成为领主们的财产，其生老病死都是领主的责任。劳动者既没有人身自由，也不能随意流动，因此，在那个时代是没有流民问题的。[4]随着近代工业的兴起，关于工人阶层的问题逐步暴露出来，黑死病丧送了三分之一的欧洲人口，而工业生产是需要大量劳动力的，劳工们要求更高的薪酬自然无可厚非，甚至还会奢求工作环境的改善，以保障人身健康，这样也才有了人口流动问题。

（一）济贫法的相关概述

直到1601年，英国女王伊丽莎白一世颁布了《济贫法》，又称“旧《济贫法》”，学界一般以此作为政府主导的社会保障政策形成的标志。因为它将原来分散化、应急性的济贫事务转化为政府的一项基本职能，是世界上第一部表明政府承担公民福利责任的正式法律 。[4]为了加强对贫民救济的管理，法令将贫民分为三种：第一种是身体健全的贫民，他们不能得到任何救济，只能接受强制劳动，身体健全而拒绝工作的贫民将被送进惩戒所，接受鞭刑、烙刑、枷刑和灌水等酷刑，甚至被处死，并无权提出申诉；第二种是没有劳动能力的成年贫民，他们可以得到由济贫官员提供的救济；第三种是贫困儿童，他们可以由他人收养，并为收养者提供一定年限的劳动作为收养费。[1]

从《济贫法》的有关内容来看，官方分别对待贫民，覆盖范围较广，这是一个很有原则性的开端，也是一种趋于理想的社会济贫状态，但没有成立正式的组织机构，并且对于社会资源的要求过高。19世纪上半期，随着产业革命的扩展，日益强大的工业资产阶级开始对现行的济贫制度表现出强烈的不满，认为这种济贫制度已不再符合自己的利益和愿望了。在他们看来，先行济贫制度存在着弊端：第一，济贫工作管理不善；第二，习艺所变成了贫民收容所；第三，济贫开支过大；第四，旧《济贫法》阻碍劳动力自由流动[4]。

在工业革命到来的前夜，虽然英国政府就已经开始意识到对工人阶层生活的救济，但是当时的社会政策毕竟存在许多漏洞，实行的成效甚微。事实上，由于政府手中所能掌控的资金财富数量有限，而财政来源又是各个教区收取的济贫税，必然显得心有余而力不足，从而产生新的社会问题，例如，多数工人的衣食生活和身体健康难以得到基本保证，英国长期的社会秩序混乱现象便不足为怪了。不仅如此，有一点还值得注意，那就是当时社会上还没有形成专门的济贫组织，一切都要依赖官方的资助。总之，英国近代早期的这种转变只是从个人救助到集体（政府）济贫。

（二）新济贫法下的健康问题

工业革命开展以后，推动了城市化进程，人口数量也迅猛增长。据统计，伦敦城市的人口由1800年的86.1万增长至1850年的232万，成为当时世界第一大城市；到1875年、1900年人口分别达到了424.1万和648万，一直高居世界城市人口数榜首[4]。城市化带来环境污染，而人口的增长导致了公共卫生状况的恶化，不难想象当时肺结核等疾病不断折磨底层贫民的情景。既然伊丽莎白《济贫法》已经不合时宜，那么接下来各种法律的出台就显得顺理成章了。

1832年,济贫法皇家调查委员会成立。委员会经过调查，将收集到的资料进行整理、分析和出版，1834年3月,皇家调查委员会提出了《改革现行济贫法的报告》。[5]在此基础上，1834年8月14日，国王批准了《济贫法》草案，将其公之于众。为了和1601年的济贫法加以区分，又称之为“新济贫法”。“新济贫法”明文规定从1837年7月1日起一律停止对济贫院外所有壮年男子的救济，以法律的形式规定建立从中央到地方的一整套济贫工作管理和监督制度。[5]从“旧济贫法”到“新济贫法”的转变，实质是各地纷纷成立正式的济贫组织——济贫院的缘故，政府主导的济贫方式已经从院外济贫过渡到院内济贫。在新法和专门组织的共同作用下，可以更加有针对性地救济贫民，一面在努力解决社会问题，一面尽量控制住财政支出。

当时济贫法下的健康措施大体上分为三类：一类是由工人互助性组织为其成员提供的健康救济及慈善组织所提供的医疗服务和救治，另一类是根据济贫法制度对患病者所提供的健康救济及医疗服务，第三类是国家颁布一些健康方面的法令，以期改善卫生条件，提高工人的健康水平。[1]工人互助性组织包括工会和友谊会：工会主要由低收入者组成，其成员在伤残、疾病期间可以从会费中获得一定的救济，但是资金额度极低；而友谊会成员多是中等收入群体，所能资助的额度相对较高。至于慈善组织，可以根据相关数据加以说明。1850年以后，除了传染病医院外，慈善组织在各地共建立各类医院550多家，它所建立的医院病床数占英格兰和威尔士病床总数的比例为18.1%，而济贫法医院提供的病床数仅占16.7%。[1]不难窥见，慈善组织的作用在某方面未必亚于政府主导的济贫组织，但社会秩序的稳定离不开政府的维系，更多的还是要关注官方的动态。

新济贫法的实施，从表面上看，似乎得到社会救济的贫民人数减少，他们获得的相应救济就会增加，而实际上劳工们依然无法摆脱贫困的生活，甚至还加剧了贫困的程度。更加意想不到的是，对于健康的成年贫民来说，为接受救济而进入习艺所②，简直就是一种屈辱，他们将习艺所比作监狱，在那里，根本没有自由可言。劳工阶层的尊严问题已经凸显出来，倘若一心只追求牛奶和面包获得的满足感，那么他们只好选择丧失尊严。这是一个两难选择的问题，人性或许很贪婪，但尊严永远不能倒下。

19世纪中叶，英国议会继续成立委员会调查织工们的生活状况，1841年关于手织工生活状况的报告书就是一个极好的案例。看看委员西蒙斯（Symons）的描述：“棉布织工的住宅最能证明他们困苦的实情。大多数房屋里，家具少得可怜。他们铺干草当床，有时候我在他们那里碰见过去过好日子时候剩下来的一点漂亮家具，摆着阔气，这阔气没有为贫困所扫光，跟菲薄的饭食和主人疲惫不堪的样子成为令人伤心的对照。”还有委员埃列策（Eletcher）的描述：“在伯尔金顿和福耳斯提耳近郊，织工家庭总是肮脏透顶和穷困不堪，睡觉没有床和床单，……吃的东西多半是面包、奶油、马铃薯，加一点茶，难得再加上几小块猪油。”[6]这时，要冷静思考，工业革命机器大生产的到来，基本是由技术工人的发明创造推动的，而最终人力被机器力量所取代是不可避免的。当然，并非所有的手织工都承受着同样的压力，部分掌握特殊技艺的织工有时可以发挥优势，因为织布的技术动作并不完全由机器完成。

手织工们的健康状况十分糟糕，这与他们的贫困相伴随，不禁让人联想到1854年的霍乱，导致伦敦地区上万人死亡，最后的调查结果竟然显示水源污染和卫生恶劣才是罪魁祸首。贫困只会让健康状况继续恶化，而一个不健康的人得到再多的救济也无法脱离贫困。应该说，19世纪中叶英国种种关于社会公共卫生和工人健康问题的暴露，已经足够引起英国政府对于健康救济的重视，健康救济开始成为社会救济的一个重要补充。

三、从健康救济到健康保险

疾病给个人带来身体上的摧残，这直接影响到了济贫税的征收，还使个体成为救济对象。当生产力不断发展之时，人体的健康状况愈加变得消极，据此，19世纪中叶，英国当局开始采取措施，建立贫民健康救济制度。1842年，就有法令开始指定公共卫生委员，对各地发生的传染性疾病、居住环境进行调查。到1848年，英国议会通过了《公共卫生法案》，这是英国历史上第一部公共卫生法案。这部法案赋予了英国地方政府组织健康机构救济的权力，这次改革进程的推进逐渐波及到广大农村地区，算得上是对霍乱等疾病控制的反思。

其中，法案的主要内容包括第1至11条主要规定法案的适用范围和中央卫生委员会的相关事宜，第4至11条主要规定了中央卫生委员会的权力隶属关系、组成人员及其权限和工资来源，第12条至第31条是关于地方卫生委员会的构成、权限和工作机制等各方面内容。另外，第32条至第75条规定了地方卫生委员会在公共卫生的各个方面的权力和义务，具体有“规定地方当局管理下水道、排水系统、街道和道路，负责城镇的清扫工作和污物清理,提供必要的公共设施，提供公园和娱乐场所，检查屠宰场和肉类买卖，对危险交易实施监督，保证充足的供水，提供公共浴室、墓场”[7]。

当然，1848年公共卫生法案的颁布，并不等于摆脱了疾病的传播与祸害，但应该承认，英国议会面对此等问题，一般均是先调查后立法，而正是这种模式不自觉刺激着政府不断深入解决细致入微的现实问题。1856年，议会通过了《环境卫生法》，专门对生活、居住的环境进行整顿，利用多种因素与健康的联系，保证健康救济的实施。1875年，议会再次修改了《公共卫生法》，内容包括供水、排水、街道房屋管理、垃圾清理、食品卫生监督、疾病预防、殡葬、污染行业的管理，还规定地方当局 “必须任命负责卫生健康的委员，负责修筑管辖区排水沟，检查供水情况，建造符合标准的厕所，对食物、饮水、医院情况进行检查，对不符合标准或违反规定者处以罚款”[4]。

除了在社会疾病方面的预防法案，还有值得探讨的医疗救济方案。19世纪60年代，一系列关于英国济贫院内患病贫民的调查进一步唤起了英国社会对此类人群的关注，尤其是英国著名社会活动家沙夫兹·伯利勋爵、查理斯·狄更斯、沃特·贝格浩特、托马斯·哈吉斯所组成的济贫院内病人状况改进会给济贫法当局以极大的推动，促使其对济贫院内患病贫民的状况进行深入调查，济贫法局敦促各地济贫法监督局采取措施改善济贫医院的条件。1867年，英国议会颁布首都济贫法，该法把伦敦的各联合济贫教区合并为一个“救济区”，并成立一个首都救济局，该局在整个首都救济区建立起专科医院、综合医院、热病医院以及隔离医院，并建立起首都急救服务系统。1868年，英国济贫法局开始为济贫医院添置设备，并开始聘用经过训练的护士。[8]理论上，政府已经不再自由放任社会健康问题，为扮演好统帅的角色而努力摸索。实质上，多半病人难以支付医疗费用、医院床位的限制和医疗人员不足等问题摆在政府面前，政府依旧爱莫能助。

对于疾病患者和医疗者的救济共同组成了新济贫法下的健康救济，官方习惯于利用法案改革的方式着手干预贫民健康状况，但由于财政上不足以支撑其认真执行健康保障的举措，而额外征收健康税种必定不是长久之计，故当时的卫生状况和健康状况没有得到真正的改善。甚至可以想到的是，19世纪英国官方主导的健康救济成效可能还不如地方慈善组织，也许国家的力量还不够强大，那它应该还需要从整个社会中选择得力助手，帮助它推进健康保险近代化进程。

至于职工阶层，英国政府也是利用委员会调查工人的生产健康状况。工业化大生产时期所带来的环境污染、疾病传播、废物排放等问题本就不足为奇，那时人类受到自然地理因素限制正在减少，人口从四处分散状态变成集中状态，而拥挤的生活使得职工们健康卫生恶化。19世纪末期的相关工厂法陆续出台，如1891年的工厂法就规定，“如果工厂的体力劳动被认为对工人的健康有害或有危险，或者工厂的新鲜空气不足、或烟尘太浓等有可能影响工人身体健康，则工厂视察员有权要求厂主予以改善，并有权要求厂主采纳工厂视察员认为有实际效果的建议。”[1]工厂法中关于保障工人健康的内容还涉及到工伤赔偿，工人有权获得工厂主支付的伤残津贴。

19世纪下半叶，英国民众的健康状况仍然不容乐观。据统计，1870—1900年，英格兰、威尔士和苏格兰的成人死亡率约1.5%～2%，婴儿死亡率大都在10%以上，要知道，婴儿死亡率是可以衡量一个国家国民健康状况的。到了20世纪初，根据英国军队医疗部门提供的征兵体检统计，60%的应征者体检不合格。1903年，英国政府组织了一个关于国民体质下降问题的调查委员会，他们认为主要原因在于贫困与营养缺乏。1905年，英国政府又组织一个在校儿童医疗检查和用餐问题的委员会。[9]1911年12月16日，英国议会出台了 《国民保险法》，其中第一部分就是国民健康保险法，这标志着英国近代以来健康保险制度的正式建立。法案规定所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院免费就医。政府以增加烟、酒、汽车、汽油税收的办法来获得实行上述立法所需资金[2]，参与保险行列的工人可以在工伤、疾病期间领取一定的津贴，但参与者的亲属无法享受此待遇，大量的非劳动人民也还没有被囊括到受保的队伍中来。

从健康救济过渡到国民健康保险，都是要经过“调查+立法”的程序，关于健康问题的报告也是对同一世纪不同阶段问题的新发现，站在这一角度上看，英国倒是保留着社会立法改革的优良传统，不同历史时期都会有相应的法律来补充和完善。1911年《国民健康保险法》依然存在许多欠缺考虑的消极因素，健康保险、养老保险和失业保险本来就是一个国家现代社会保障体系的重要组成部分，政府在干预过程中，要找到它们之间的平衡点绝非易事，常常是拆东墙补西墙。也许民众更应该理解社会保险立法改革的艰难探索，也许政府有能力真正兼顾到社会生活的每个方面，但它终究不是上帝，离不开经济③这块跳板。

四、商业保险的介入

前文已经提及到，英国政府一直处于由消极救济向积极预防的摸索中，官方转变社会保障政策的诚意完满，然而财力毕竟有限，还要受到社会各界的监督，这时便需要考虑资金的来源。早在15世纪，英国重商主义悄然蔓延开来，工业生产的发展伴随着商业资本的不断积累，这让英国政府意识到商业资本的重要价值。早期的商业资本并没有受到政府的干预，当时的西欧国家始终遵循着亚当·斯密的自由放任思想，直到18世纪，作为资本生产力极其旺盛的英国，商业环境居然是一片混乱，然而也正是有了这个契机，官方才开始规范商业公司的运营。1720年，英国政府出资30万英镑特许成立了皇家交易保险公司和伦敦保险公司，世界上第一批专业保险公司成立[10]，为商业保险介入健康保险提供了依据。

经过时间先后对比，尽管近代英国救济制度的形成远在商业保险公司成立之后，却孕育出英国的商业保险所带来的经济效益对于改善民众生活的可能性，这种可能性体现在英国政府主导的保险公司与商人投资的合作上。商业发展是可以利用人为因素加以稳定的，商人们纷纷向专门的保险公司投资，保险公司利用资金运作，在确定承保对象之后，进行风险转移。国家的存在，决定了它只能是一个主宰者，既不可能一切都放任自由，又不能够面面俱到，倘若它极具智慧，定擅长于找寻帮手。政府所带领的保险大军力量一定有限，正是有了某些社会的专门性组织，其影响力才会释放出来，这是欧洲资本主义国家社会保障政策的改革历程留下的痕迹。

英国商业保险是以海上贸易为开端的，由于受到地理环境等自然因素的制约，商船有时难以保证货物安全送达，容易造成货主的巨额损失。受损一方尽管会不遗余力地控诉政府的管理，但还是没有找到必须对此负责的对象，恰好商业保险的到来填补了这一漏洞。颇为有趣的是1739年的“詹金斯耳朵”案件：詹金斯是个船长，在海外驾船航行时与西班牙人发生冲突，其船被西班牙人强行登船检查并用链条将全体船员捆起来拘押，更为严重的是西班牙人将詹金斯船长耳朵割下送到英国议会挑战，引得英国民众群情激愤，此事重新诱发了英西战争并逐步升级，但战争初期对英国人不利,西班牙战船在各次海战中屡败英国人，以致于西班牙军舰跑到英吉利海峡离英国陆地最近处巡航，藐视英国皇家海军，而英国海军此时已丧失了百分之九十战舰，政府几乎无法挽回败局，在万般无奈情况下英王乔治三世紧急借助伦敦保险市场上承保人，及时补偿战争中丧失的财力、物力，使得英国奇迹般地在1748年转败为胜反而赢得了战争。[10]

由此看来，英国商业保险公司在走向成熟的道路上，成为一种规避风险的正式组织。参与投保的群体范围逐渐地不局限于商人，越来越多的民众，尤其是职工，在获得官方规定的保障津贴之外，自愿向各种企业投资保险，以便于获取适当的补偿。在工业革命迅速发展之后，商业保险与社会保险的内在联系浮现出来，商业保险原本是针对商业运作风险而设，社会保险则是保障国民健康、就业以维持工业生产秩序，商业保险对社会保险的补充正是在工业和商业共同发展需要的时代下显现的。例如，一位职工的健康状况首先需要得到政府的保障，其次还要求所在企业对其身体健康负责，职工在双方的分别投入，使得在工伤、残废、疾病或意外事故期间均能有所依赖，这样无形中保障面积扩大了。当然，必须认清商业保险始终是以盈利为目的而存在的，社会保险则可以是一种人道主义的救援，政府演化成一位中间人，分别搭桥牵线，在保障商业利益的前提下，又能完成道德和法律共同维护的社会救助任务。

在1911年英国国民健康保险制度确立之后，商业保险公司应该扩展到更多的投保群体当中。在医疗保险体系中，商业保险能够提供诊疗费用保险,包括门诊和住院费用。主要目标是部分收入较高的社会群体，提供了较高的保障水平。商业保险公司参与社会保险有助于社会保险资源配置倾向中低等收入人群，提高医疗保险体系的运行效率。[11]此外，医院和医生的利益同样可以分配得当，减少医患矛盾，一定程度上保证了医院的信誉。医疗保险体系的完善接受了商业保险的介入，从医疗管理转向了医疗服务，诚信原则变成了各方必须遵循的基本准则。

五、国家、民众与保险公司的“黄金分割点”

在1911年以前，除“济贫法”所涉及的一点医疗服务外，大多数人的医疗保健均为自费，其中部分人通过“友谊社”等自助机构取得疾病保险。英国1911年国民健康保险法通过后，参加保险的人在生病时每周可获得最低的收入，并可免费治疗。1918年议会又通过产妇幼儿福利法，以保障孕妇和5岁以下儿童的健康。[12]国家和社会似乎显得越来越密不可分，将社会成员的生活健康状况的优劣归咎于个人有失公允，政府作为国家的代言人，有义务揭开这一现象背后的神秘面纱，即资本主义制度的发展不应该是自生自灭，而是有必要适当进行人为调控。社会的核心是社会成员，就社会健康保险而言，具体划分为保险公司、民众、医院和医生等利益群体。如果把英国推行健康保险变革的过程比作是追寻国家与社会的利益契合点，那么划定国家与社会的利益平衡点也就等于保险公司、民众和政府各方之间的一场利益分配，主导者政府孜孜以求的就是成功找到各方的“黄金分割点”。

18世纪中叶以来，英国商业保险公司一直处于观望、摸索状态，政府则逐步将其纳入到健康保险体系，这是双方之间产生共鸣的最佳证明。换言之，健康保险在市场上也开始占据一定的份额，如若第三方的工人加入进来，则工人对保险公司的投保行为就属于一种市场活动了。他们之间最显著的利益关系在于当时有能力跻身于中等收入水平的工人比例相当低，工人们一定不愿意付出较大数额的投资，而保险公司担忧投资成本过低所导致的较大风险系数。商业保险带有营利性质，工人们在投保期间不幸造成健康损失，如伤残、疾病，甚至死亡，保险公司恐怕难以在不亏损的情况下支付其相应的责任赔偿。既然政府是双方间的调停人，必须要求政府自身威信得到保证，然后才是各方之间的交易。

面对这一社会难题，政府纵使在财政盈余的情况下，也不可能轻松地做到统筹兼顾，因此，财政资源要节约使用。简单来说，都是要根据具体时期的情形，制定出不同的应对措施。但不应该无视共性的存在，否则无法形成一个基本套路。为此，本人找到了部分建议性措施：第一，善于借鉴国外商业健康保险的新方法、新技术；第二，加强对健康保险市场的引导、规范；第三，完善配套性服务；第四，还应制定一套应急保证系统，一旦某些保险公司面临破产，由该应急保证系统接管这些保险公司的所有业务，以确保投资者的最低权益[13]。笔者对此进一步分析和阐述，首先，英国所需要的“健康保险+商业保险”模式可以借鉴德国的经验，德国社会保险体系的建立是走在英国前面的；其次，政府对于商业保险投资市场秩序的规范就等同于对保险公司和工人负责；再次，以医疗保险为例，保险公司并不会直接对医院提供资金援助，而这样一来，便容易导致参与投保的职工的医疗负担依然沉重。因而政府不必紧紧盯着保险公司，而是应该将目光投向医院，财政支出比例适当向医院一方倾斜，力图搭建起社会资源共享的各方利益关系。

站在宏观的立场上，政府本就没有必要全部承担职工们的健康保险责任，无论是管理还是服务，都要把握住一定的限度，否则，只会适得其反。哈耶克呼吁，“在社会保障制度中要尽可能为个人责任的发挥留下空间”，“在受到国家垄断能明显影响的健康保障领域，只要是国家尚未全部控制的地方，就有各种新方法自发且迅速发展，多种多样的实验都会进行，这些肯定会找到解决当前一些急需问题的新答案。而由国家单一控制的社会保障制度会对个人责任意识的发展带来不利影响。一旦关心伤残、疾病等情况下的最迫切需要成为公认的公共义务，而不论个人能否或者应否自己做好准备，尤其是一旦所确保提供的帮助程度已经过高，以致个人放松了自己的努力时，强迫个人为自己的日常生活风险提供保障就应该是顺理成章的了”。[14]政府可以尝试建立收支相对平衡的机制，即职工们的投资额度应该进一步放宽，投资数额应该和补偿数额成正相关，而保险公司有权依据不同健康问题做出选择，对于损失程度较轻的职工，只需负担部分费用即可。这种类似的自愿性原则能够拓宽各方选择的自由空间，也才是英国政府凭借经济实力所能达到的理想效果。

综上所述，从整个社会良性发展的角度来说，健康保险制度的建立有利于改善国民的整体素质，促进社会经济和文化的健康发展，为所有成员的生存和发展创造稳定有序的社会环境。[15]英国政府推动着国家社会保险体系的发展，积极致力于实现社会各方群体共赢，在世界历史上留下了别具一格的标记。

近代以来，英国政府一直在积极主动地探索健康保险体系的建立，而这一过程反映了在资本主义后期，西方资本主义国家逐步从消极的自由放任状态挣脱出来，转向了积极的济贫、调查、立法和改革。以小见大，英国社会保险也从政府颁布的政策演变为制度，最终在20世纪初期，英国现代社会保障制度形成。英国近百年健康保险制度的探索过程，实质上也为正处于工业化转型时期的中国提供了借鉴模式。虽然中英两国工业化时代是错位的，但阶段却是相似的，而中国的健康保险制度尚未形成一个完善的系统，这一点值得国人深思。

注释：

① 该类研究成果可参见陈晓律：《英国福利制度的由来与发展》，南京：南京大学出版社，1996.

② 最初贫民习艺所的建立，是旨在将消极济贫转变为积极自救。但事实上，那里的贫民不仅受到许多限制，还要被剥夺政治权利，这是政府对他们在政治上的一种惩罚。

③ 当时英国的经济形态主要是指工商业。

④ 二者的差异在于，政策只是短期的、多变的，而制度可以是长期的、稳定的，并且影响深远。