广西医疗卫生体制改革困境及对策探究

黎雅思，韦海妮，雷诗琪，王前强

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

“十二五”期间，广西医改取得了许多实质性的进展和明显的成效。医疗卫生服务体系更加完善，医疗保障体系更加健全，公共卫生服务均等化水平进一步提高，非公立医疗卫生机构医疗服务量占比逐步提高，健康服务业稳步发展，医疗卫生服务能力明显提高。然而，医改是一项复杂的系统性工程，随着《广西卫生与健康“十三五”规划》以及《“健康广西2030”规划》的出台，对深化医改提出了更高要求。人民群众健康需求多元化增长，对深化医改寄予了更高期待；工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，区域一体化加速发展，人口的迁移流动，医疗资源总量不足和结构性矛盾等，对深化医改提出了新的挑战[1]。推动医改向纵深发展，必须不断提高领导、谋划、推动、落实改革的能力和水平，打破利益固化的籓篱，坚定不移地推动深化医改再上新台阶。本文通过对广西卫生与健康的现状进行分析，就存在的主要问题及医改推行的困境进行了梳理，以期为促进广西医疗卫生体制改革工作提供借鉴。

1 广西卫生与健康现状

1.1 人民群众健康水平显著提高，总体优于全国平均水平

广西拥有着山清水秀的生态环境优势。2015年，森林覆盖率达62.28%，居全国第三位；地表水水质优良比例为98.1%，丧失使用功能水体比例为0，两项指标均排名全国第一；城市空气质量优良天数的比例也居于全国前列。“十二五”期间广西在健康领域的改革及发展取得显著成就，人民健康水平和身体素质持续提高。与2010年相比，2015年全区人均预期寿命提高了1岁，达到76.93岁；孕产妇死亡率从18.88/10万下降到14.18/10万；婴儿死亡率从7.65‰下降到4.58‰；5岁以下儿童死亡率从9.28‰下降到6.25‰。健康指标居西部地区前列且优于全国平均水平，见表1。

表1 2015年广西及全国健康水平指标情况

注：数据来源于《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》《2016年广西卫生统计提要》，下表同。

1.2 卫生资源持续增加，但总量依然不足

2015年，广西每千人口医疗卫生机构床位数仅有4.47张，与2010年相比，增幅达到60.22%。每千人口卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数分别为5.7人、1.9人和2.4人，与2010年相比，增幅分别达到56.13%、39.42%和73.53%，医疗服务能力进一步加强，但总量仍然低于全国及西部等其他地区水平，见表2。卫生资源分布不均，结构也不合理，基层医疗机构卫生资源与城市大型医院间差距悬殊，县办公立医院床位数每千人口仅有1.64张，而且由于病人纷纷涌向大医院，导致很大一部分地区的乡镇卫生院床位大量闲置。因此，医疗卫生资源的重心下沉将是广西医药卫生体制改革的重要方向之一。

表2 2015年广西与全国、东、中、西部地区医疗卫生资源指标比较

1.3 多重健康问题叠加带来巨大压力

2015年，广西艾滋病等重大疾病报告发病率仍然处于高水平状态，居全国前10位；慢性病患者数增长趋势明显，所导致的死亡占总死亡的80%。食品安全检测体系、职业病防治体系、康复服务体系薄弱。随着老年人口的快速增长，老年人生活照料、医疗保健、康复护理等需求也在不断加大，必然需要更多卫生资源来支撑。由于全面二孩政策的实施，高龄孕产妇的健康问题也将给儿科、产科领域带来巨大的压力。多重健康问题的叠加对广西新一轮医药卫生体制改革带来巨大的挑战。

2 医改推行的困境探析

2.1 缺乏较为系统的顶层设计及统筹规划

纵观近几年广西的经济现状，发现不仅经济增长速度高于全国水平，而且发展的质量和结构也在逐步提升。由于国家在积极推进“一带一路”建设，更加凸显了广西在国家对外开放大格局中的地位。在这样的社会经济背景下，推行医药卫生体制改革具有特别的优势和机遇。但相较经济的发展，广西医改却相对滞后，主要是因为缺乏比较系统的顶层设计，没有建立一个具有广西特色的医改核心理念，对医改的各方面、各层次、各要素没能进行很好的统筹规划，导致医改政策的可操作性差，部门间各自为政、分兵把口的现象严重，信息和资源无法得到共享和高效利用，医务人员没有得到有效的激励，人民的看病问题也没得到很好地解决。

2.2 利益集团的阻碍

顾昕教授认为，利益之纠葛是阻碍体制变革的深层因素[2]。出于对维持现状的满足和对制度变革的恐惧，医疗卫生体制改革必然会遭受一部分利益相关者的阻碍。医院、药企、医生组成的利益集团在面对改革时必然会损失一部分背后的利益，医改的实施若是没有考虑到对这些利益集团的补偿机制，必然会造成制度的难以推行。公立医院在市场上占有着垄断地位，民营医院难以成为其竞争对手。2015年，广西公立医院总数为332所，床位数为127,358张，诊疗人次为8245.7万人次；而民营医院总数为195家，床位数为12,948张，诊疗人次为456.9万人次。另外，由于广西基层医疗机构能力不足，分级诊疗制度正在推行，成效还未能显现，公立医院改革也困难重重。对药品采购环节的改革，提出“双信封制招标”、“二次议价”等制度，一定程度上实现了医药分开，也取得了一定的效果，但同时也存在一些问题，如：造成部分品质优良但价格较高的药品被迫退出市场。而医生由于取消药品加成后“阳光工资”却没有得到明显提升，甚至更低，增加了诱导患者过度医疗、过度检查等风险。

2.3 政府与市场关系模糊不清

医改中政府与市场的博弈一直延续至今，最有代表性的莫过于政府主导的全民免费医疗的“神木模式”和市场化机制下鼓励社会办医的“宿迁模式”。神木模式事实上并不是真正的全民公费医疗制度，只能说是一种保障水平比较高的全民医疗保险制度[3]。宿迁医改则是在地方财政无力支撑，2/3公立医院发不出工资，公立医院即将被“养死”的前提下进行的“放活”，在一夜之间将所有公立医院全部卖出。这种方式在市场失灵的情况下将导致“看病难、看病贵”的现象愈演愈烈。目前，广西医改进程中政府与市场扮演的角色也并不清晰，缺乏一套明确的体系将两者的责任区分开来，政府无法包揽医改的一切任务，但由于各种局限，市场机制又难以发挥其调配资源的作用，导致医改进程缓慢，效率低下。

3 促进广西医改推行的相关政策建议

3.1 加强顶层设计

“医改”不能仅从理论层面提出方案，在实践上要整体规划，科学设计，统筹兼顾。要提高基本医疗服务质量，整合城乡医疗卫生资源，强调医疗卫生工作重心下移、资源下沉；要完善基本药物制度，扩大“基本药物目录”的药物范围，真正实现基层和公立医院用药目录的一致性，为实行三医联动提供先决条件；要放开市场准入条件，鼓励社会力量办医，将符合要求的民营医院也纳入医保支付范围。此外，加快公立医院改革，根据区域内的人口特征设置公立医院的数量和规模，公平地配置医疗卫生资源，满足相应需求，提高服务的可及性[4]。要进一步推进分级诊疗建设，逐步实现常见病、多发病以及预防保健在基层解决，而公立医院专注于疑难杂症和科研的目的[5-7]。应利用广西面向东盟，作为“一带一路”重要门户的区位优势以及良好的自然环境，吸引其他省份或海内外投资，推进医养结合服务业以及中医药、民族医药服务业等健康服务业的发展。要加强医学科技创新，对艾滋病、寄生虫病、地中海贫血等具有广西特征的地方病建立专门的研究中心，加大投入进行科研，努力降低其患病率和病死率。

3.2 打破利益固化的籓篱

医改难以推行很大程度是由于利益集团的阻碍，因此，必须打破利益固化的籓篱。降低患者医疗负担的首要措施是消除公立医院的行政垄断地位，恢复其公益性，加大政府对公立医院的补偿。同时，创造有利条件鼓励社会办医，引导其与公立医院合理竞争，可提供不同层次的医疗服务供不同需求的人选择，缓解公立医院“门庭若市”的局面。其次，切断医院与药企之间的利益关系，采取“两票制”的方式进行药物采购，先注重对药品质量的考核，然后再选取优质药品中价格最低的[8，9]。另外，斩断医生与药品、医疗器械之间的利益链，医生不能从患者使用的药品、医疗器械中获利，通过提高医生的医疗服务价格、重视其技术价值的方式，推动医疗行为回归公益性。建立完善的绩效管理系统，绩效管理贯穿医院工作的始终。在进行绩效考核时，注重医院的发展战略、管理的手段方法和职工的绩效目标，明确岗位职责，制定出科学合理的绩效标准[10，11]。

3.3 理清政府与市场的关系

在医改进程中，需要加快转变政府职能，推进政事分开、管办分开。在筹资以及体制机制的管理方面，发挥政府的宏观职能。政府应该引导多渠道筹资，对医院投入足够的资金，建立公立医院利润流向的监测指标。政府和监督部门对取得公立医院盈余的项目进行数量控制，防止机构因获利而增加过多营利项目、忽视公益服务。在具体的工作管理方面则要放权和退出，发挥市场机制的作用。蔡江南[12]指出，社会和市场力量在未来医改中发挥主导作用。朱恒鹏[3]也提出，医改必须走市场化道路，让医生自由执业，让人力资源由市场机制来配置。人民群众是否得到有效保障以及医务人员是否受到鼓舞，是检验医改成效最重要的标准。我国人才本就匮乏，而有限的人才还被事业单位体制束缚。医疗卫生体制改革应该将医生自由执业纳入制度范畴，去除事业单位编制，让这些人才创造更多的价值。

3.4 强化创新驱动

2017年6月21日，李克强在国务院常务会议上提出“政府部门对待各类新业态、新模式要有‘包容审慎’的态度。”广西在深化医改的进程中，应强化创新驱动。首先，在老龄化加剧到来的时代，广西应吸引各种资金，利用独特的环境优势，发展“森林康养”“候鸟经济”“健康医疗旅游”等医养结合的健康服务业。政府在土地利用总体规划中要考虑医养结合机构的发展需要，保障其用地，建立专业化医养结合人才培养制度，加强医养结合机构的监督和管理，建设有国际服务能力的医疗及养老服务中心，做好跨国医保衔接，妥善解决外国人到广西诊疗难点问题。其次，加强“互联网+”、大数据等先进技术的应用，加快实现诊疗数据的共享，这样基层医生和大医院在医疗信息上的差别就缩减了，可以提高基层医生的诊断能力，方便了病人在各级医疗机构的就诊，实现转诊间信息共享[13]。另外，医保支付方式也应该在原来的基础上进行创新，现在大部分都是按项目付费和总额预付制，容易引起医院靠增加服务项目来获取收入或者推诿病人的现象，导致大量医保基金被浪费。医保支付方式应向多样化方向改革。住院可采用按疾病诊断分组(DRGs)和按床日付费，门诊应开展按人头付费，康复类可按效果付费。

[1]中华人民共和国国务院.深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务[J].中国实用乡村医生杂志，2015，(13)：6-13.

[2]顾 昕.“全民免费医疗”不能成为中国实现全民医保的路径[N].中国劳动保障报，2011-01-14.

[3]朱恒鹏.“神木模式”须警惕医药费用失控[N].中国医药报，2011-05-13.

[4]严 妮，沈 晓.公立医院公益性反思与政府责任分析[J].中国医院管理，2015，(1)：1-3.

[5]吕 键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34(6)：1-3.

[6]邓 操.从政府购买服务角度看公立医院改革[J].中国卫生经济，2016，35(9)：19-21.

[7]钟东波.破除逐利机制是公立医院改革的关键[J].中国卫生政策研究，2015，8(9)：1-5.

[8]代志明.“三明医改”可以复制吗?[J].郑州轻工业学院学报，2015，16(2)：35-38.

[9]刘 静，曾 渝，毛宗福，等.三明市公立医院“三医联动”综合改革模式再探讨[J].中国医院管理，2017，37(2)：9-12.

[10]胡菀卉.新医改下公立医院加强绩效管理的探讨[J].中国管理信息化，2016，19(2)：77.

[11]钱 毅.新医改下医院薪酬改革的思考[J].当代经济，2016，11(32)：44-45.

[12]蔡江南.医改为何步履艰难？[J].中国社会保障，2014，(1)：78-81.

[13]张 平，甘筱青.移动互联网环境下医疗服务模式创新[J].科技管理研究，2016，(1)：108-113.