参加城镇职工医疗保险的缺血性脑梗死患者住院费用影响因素研究

程沛然，廖祖达，陈 澍，藤晓梅，邵建华

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

目前，脑血管病已成为我国人口的第一位致残和死亡原因，我国现存脑血管病患者700万余人，其中约70%为缺血性脑梗死。随着人口快速老龄化、经济水平发展以及生活方式改变，缺血性脑梗死的发病率呈现显著上升态势。据2011年世界银行预测，2010-2030年中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万[1]。本课题对缺血性脑梗死城镇职工医疗保险患者的住院医疗费用进行分析研究，探讨住院医疗费用的结构，并尝试探寻影响缺血性脑梗死住院医疗费用的关键因素；探讨费用不合理增长的原因，进而对控制医疗费用的不合理增长提供理论指导思路。同时，为建立和完善住院病人单病种医疗费用控制的管理控制体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

采用整群抽样的方法，收集2014年1月1日至2015年12月31日上海市10家三级甲等医院出院病人中享有城镇职工医疗保险住院并且其病案首页中第一诊断为缺血性脑梗死(ICD-10诊断编码为I63)的全部病史资料，共计13,714份。排除缺漏项及有明显逻辑错误的病例2401份，共获得有效病例11,313例。

数据中包含主要变量有住院号、患者年龄、性别、住院天数、主要诊断(出院第一诊断)、次要诊断、疾病严重程度、转归情况以及住院费用。本文将可能影响缺血性脑梗死的因素分为以下3类变量：①患者的社会经济学特征变量：包括患者的性别、年龄；②患者的临床特征变量：包括入院情况、出院转归、是否有并发症；③医疗消耗变量，主要包括住院天数和住院医疗费用。其中住院费用分为6大类：药费(包括西药费、中药费、中草药费以及中成药费)、手术费用(包括手术费、麻醉费)、检查费(包括化验费用、检查费用)、治疗费(包括诊疗费、输氧费、输血费、护理费等)、影像费(包括CT、MRI、CTA、MRI、DSA等)、床位费。

1.2 数据统计与分析

将患者各项变量录入Excel表格，采用SPSS 19.0软件进行统计与分析。利用统计学方法中的非参数假设检验做单因素分析。两组比较采用Mann-Whitney U检验，多组检验采用Kruskal-Wallis H检验；住院医疗费用偏态分布，取对数后服从正态分布，采用一般的线性回归分析方法做多因素分析。

2 结果

2.1 缺血性脑梗死患者住院医疗费用和住院天数的描述性分析

表1结果显示，样本病例住院医疗费用的中位数是13,314.90元，住院费用的1/4分位数和3/4分位数分别是9,755.88元和19,114.09元。表明有50%的患者住院医疗费用在9,755.88元～19,114.09元。

表1结果显示，样本中缺血性脑梗死出院患者的平均住院日为13.7d，中位数为12d，住院天数的1/4分位数为9d，3/4分位数为15d。表明有50%的患者住院医疗天数在9～15d。

表1 缺血性脑梗死住院费用、住院天数的描述性分析

2.2 住院费用影响因素分布情况

2.2.1 住院患者情况

表2显示，缺血性脑梗死患者中男女性别比为1.60，男性患者明显多于女性患者；60～69岁、70～79岁、80岁以上年龄组患者最多，50岁及以下患者数较为少见。

从入院情况看，50%以上为病情“一般”入院。出院转归情况显示，80%以上的患者为病情好转后出院，死亡病例占全部样本的3.80%，见表2。

从伴随疾病情况看，以出院第二诊断为标准，仅4.66%的患者无伴随疾病，95.34%的缺血性脑梗死患者有伴随疾病情况，其中前三位的伴随疾病分别为高血压(44.17%)、糖尿病(7.72%)、心血管疾病(7.02%)。

2.2.2 人均住院费用构成

本次研究选择缺血性脑梗死住院药费、检查费、手术费、治疗费、影像费和床位费作为分析指标。结果显示，费用按照均值大小排序为药费、检查费、治疗费、床位费、影像费和手术费，结果见表3。说明缺血性脑梗死的费用构成主要以药费、检查费和治疗费为主，尤其是药费，药费所占比重高达60.27%。因此，控制药品费比例是控制缺血性脑梗死住院费用的重点。

2.2.3 住院医疗费用的单因素分析

因缺血性脑梗死患者的住院医疗费用呈现明显偏态分布，不满足参数检验前提条件，所以采用非参数检验方法比较分析不同患者医疗消耗的分布差异。对两组比较用Mann-Whitney U检验，多组比较采用Kruskall-Wallis H检验。

表2 缺血性脑梗死住院患者的单因素分析结果

表3 患者住院费用(元)中各项费用比

表4 住院费用的因素及其数量化方法

对住院医疗费用按性别进行分析，Mann-Whitney U Test结果显示，不同性别患者其住院费用差异无统计学意义。对住院医疗费用按年龄进行分析，Kruskal-Wallis H Test结果显示，不同年龄组患者住院费用间存在显著性差异，年龄是影响住院费用的重要因素，住院费用伴随患者年龄增加呈总体上升趋势，其中以80岁以上年龄组患者的住院医疗费用均值最大，达到19,497.35元，其住院费用中位数也较大，这可能与该年龄组患者的病情相对复杂、自身基础生理条件衰退而需要更为全面的综合治疗有关联。

对住院医疗费用按入院情况进行分析，Kruskal-Wallis H Test结果显示，不同入院病情患者平均住院费用差异有统计学意义，入院病情“急”的患者的平均住院费用最高。对住院医疗费按出院转归进行分析，Kruskal-Wallis H Test结果显示，治疗效果不同的患者组间平均住院费用差异有统计学意义。对住院医疗费用按伴随病进行分析，非参数秩和检验(Mann-Whitney U Test)结果显示，差异有统计学意义，有伴随疾病的脑梗死患者的平均住院医疗费用与无伴随疾病组差异有统计学意义，有伴随病组更高。

对缺血性脑梗死患者住院医疗费用中各项费用比进行分析，Kruskal-Wallis H Test结果显示，药品比、检查费比、治疗费比及影像费比差异有统计学意义，说明药品比、检查费比、治疗费比及影像费对住院费用有影响。

2.3 住院医疗费用影响因素的多因素分析

通过对患者各项影响因素进行单因素分析，筛选出其中对缺血性脑梗死患者住院费用有显著影响的因素作为自变量，包括患者年龄、入院情况、是否有伴随病、出院转归情况、药占比以及检查费比等，见表4。以上变量中年龄为连续性变量，其余因素均为分类变量，因变量为缺血性脑梗死患者的住院费用，前期统计结果显示分布不服从于正态分布，取对数后呈现近似正态分布，因此采用多重线性逐步回归进行分析。

表5 住院费用的自然对数多元线性回归模型分析结果

采用多重线性回归方法进行统计分析，采用逐步进入回归法，引入变量的检验水准为α=0.05，剔除变量的检验水准为β=0.1。

分析结果显示，7个自变量逐步被引入回归方程后，出院转归情况被剔除方程。影响住院费用的相关因素在α值取0.05，建立住院费用的多重线性回归方程，根据相关系数大小排序得出最优方程为：

Y=10.339-0.016X6-0.022X3-0.108X2-0.003X1+0.003X7+0.06X4+0.08X5

方程的P<0.05，符合检验效能标准，即方程成立，决定系数R2=0.417，说明在享有城镇职工保险的缺血性脑梗死患者住院医疗费用Y的总变异中，方程中自变量解释的部分达到41.7%，回归效果基本满足要求。经方差分析，F=565.007，P=0.000。按α=0.05水平，认为住院费用与检查费用比、影像费比、入院情况、年龄、治疗费用比、伴随病及药费比之间有线性关系，方程回归效果显著。

按照自变量标准回归系数倒序排列，参加城镇职工医疗保险的缺血性脑梗死患者住院医疗费用的主要影响因素依次为：药费比、伴随病情况、治疗费比、患者年龄、检查费比、影像费比和入院情况。

3 讨论

3.1 规范临床合理用药，降低药品费用

缺血性脑梗死是我国是常见的慢性病之一，如何控制缺血性脑梗死的住院费用显得尤为重要。本研究结果显示，缺血性脑梗死费用中药品费用占住院医疗费用的比例最高，患者高达60.27%，这与国内一些文献报道结果相符[2-4]。多方面的原因可能造成药品费用比例较高。首先是脑卒中治疗相关药品本身就较为昂贵，尤其是溶栓药品，随着溶栓率逐步上升，其关联药品费用占比也逐步上升。其次是临床医师普遍习惯于开具以相对疗效更佳但是也更为昂贵的进口药品为主的处方。第三是目前缺乏完善的规范以制约临床医师的处方行为，同时对用药合理性的监督和评价制度也有缺乏[5]。因此，做好药品费用的监督管理工作是当务之急。一方面，严格对医生合理处方行为进行规范，严格控制和监督贵重药品的使用，例如特殊抗菌药物；另一方面，医生应指导患者合理用药。目前，很多患者要求医生按照自己认为的有效药品配药，导致过度治疗。医院应加大缺血性脑梗死治疗方式的宣传力度，有效地指导患者合理用药。

3.2 加强健康教育，做好缺血性脑梗死的一级、二级预防

年龄以及伴随疾病数也是影响住院费用的重要因素。随着年龄增长，缺血性脑梗死患者住院费用大幅增加。同时脑梗死患者大多伴有高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病。在本研究中可以看到，有伴随疾病的患者住院费用明显增加。因此应加强对中老年患者的健康教育，让更多的中老年人熟悉缺血性脑梗死发病的特点，通过降低脑梗死的发病率来减少住院费用。

3.3 实践新的医疗质量管理模式，科学制定定额偿付标准

检查费、治疗费在缺血性脑梗死住院医疗费用中所占的比例也相对较高。高端设备的使用、各种检查项目的完善是医学进步的标志，对提高诊断和治疗疾病的水平起到重要影响。但部分医生以提高诊疗质量为由，过多检查，加重了患者的医疗费用负担。

医院可以结合自身的管理情况，更好地实践新的医疗质量管理模式，如做好临床路径管理，更好地执行管控措施[6，7]，更好地规范诊疗行为，让整个缺血性脑梗死诊疗计划做到规范化、具体化，减少不必要的医疗服务，保证医疗服务的质量，降低医疗费用。

同时，可以尝试在临床路径的基础上建立一套适合中国国情的精细化的缺血性脑梗死的DRGs付费系统。DRGs付费系统是指通过统一的疾病诊断分类，科学制定每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照标准向定点医疗机构支付住院费用[8]。

综上所述，影响缺血性脑梗死的原因众多，可以通过控制药费，实行临床路径管理及不断探索医疗支付制度改革，建立精细化的缺血性脑梗死DRGs定额预付费方式等综合措施来控制缺血性脑梗死患者的住院费用。

[1]The World Bank.Toward a Health and Harmonious Life in China：Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[EB/OL].(2011-07-25)[2013-02-26].http：//www，worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.

[2]邓彩云.4231例脑梗塞住院费用统计分析[J].中国卫生统计，2009，26(5)：556-557.

[3]陈 虹.某军医大学附属医院住院费用结构、影响因素及费用标准研究[D].重庆：第三军医大学，2008.

[4]高晓凤，曾 庆，李幼平，等.1969例卒中患者住院费用影响因素分析[J].中国循证医学杂志，2005，(2)：110-116.

[5]杜乐勋，武广华，朱玉久，等.医院单病种付费概念与内容、历史和现状以及政策建议[J].中国医院管理，2007，21(9)：23-25.

[6]范理宏，谭申生.临床路径在全院主要病种中的实施价值[J].中国医院管理，2009，29(4)：43-44.

[7]孙 川，石志成，王 立，等.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究[J].当代医学，2009，15(1)：1-3.

[8]马 骏.DRGs系统新模式的研究[J].中国医院管理，1994，14(9)：10-13.