体外高能震波治疗桡尺骨骨干骨折骨不连的疗效观察

吴江林 王晓添 王培纯

广东省东莞市中医院骨六科，广东东莞 523000

临床上治疗骨不连的主要手段是切开植骨和内外固定，受到植骨材料限制自体骨移植与异体骨移植均存在不同程度愈合慢、并发症多等缺陷[1]。随着近几年可注射性骨移植材料研究取得新的进展，自固化能力强、塑形容易、高度生物相容性的无机骨骼修复材料磷酸钙骨水泥已经在骨不连治疗中显示出了一定的临床优势，可有效促进骨折愈合，但临床效果仍有一定提升空间[2]。国外研究显示，体外高能震波可作为治疗骨不连的非手术手段，能够通过高能震波击碎硬化骨端，重启骨愈合机制[3]。我院引入相关技术后在以磷酸钙骨水泥注射为基础实施体外高能震波治疗桡尺骨骨干骨折骨不连取得了较为满意的效果，现将其临床优势进行分析，以期为相关研究提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月～2017年1月我院接诊的30例桡尺骨骨干骨折骨不连患者纳入本研究。按照随机数字表法均分为观察组和对照组各15例。分组经伦理委员会通过。观察组男10例，女5例，年龄22～64岁，平均（40.85±6.93）岁，受伤至手术时间3h～5d，平均（20.62±4.37）h，骨折原因：交通事故8例、摔伤4例、高处坠落3例，骨折治疗方式：保守治疗5例、切开复位内固定10例；对照组男9例，女6例，年龄22～65岁，平均（40.94±6.98）岁，受伤至手术时间3h～5d，平均（20.53±4.88）h，骨折原因：交通事故7例、摔伤5例、高处坠落3例，骨折治疗方式：保守治疗6例、切开复位内固定9例。两组患者的性别比例、年龄、骨折原因、骨折治疗方式等资料具有可比性（P＞0.05）。

表1 两组患者骨不连愈合效果比较[n（%）]

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：保守治疗或切开复位内固定治疗后10个月以上局部仍有明显疼痛且经X线检查证实骨折未愈合；骨折间隙＜3mm；符合磷酸钙骨水泥注射治疗和体外高能震波治疗适应证；签署知情同意书。排除标准：其他原因所致的病理性骨折或骨折后并发症；骨缺损＞3mm者；萎缩型或感染性骨不连者；依从性很差无法配合完成本研究者。

1.3 方法

两组患者均接受磷酸钙骨水泥注射治疗：在臂丛阻滞麻醉下取仰卧位，在C型臂透视辅助下将装有磷酸钙骨水泥的注射器穿刺入皮肤至骨折间隙，1～2min内注入磷酸钙骨水泥直至骨折间隙基本被填充后拔出注射器并使用无菌敷料覆盖针眼。术后限制患肢负重，若患者无骨折内固定物或骨折端不稳定则以石膏或外固定支架进行固定，6～8周后拆除。

观察组患者在此基础上接受体外高能震波治疗：在X线透视下于患者患肢皮肤上标记靶点，桡骨和尺骨分别标记正侧位2个靶点，靶点选择时注意避免直接对内固定物进行冲击，也要避开骨折端附近的重要血管、神经。在臂丛阻滞麻醉下取仰卧位，固定患肢后涂抹超声耦合剂，将体外震波碎石机冲击头贴紧靶点皮肤进行冲击治疗。参数设定：电压24kV、脉冲频率4Hz、脉冲次数2000次。术后限制患肢负重，若患者无骨折内固定物或骨折端不稳定则以石膏或外固定支架进行固定，6～8周后拆除。

1.4 观察指标

记录两组患者术后骨不连愈合时间，并比较两组患者术后6个月骨不连愈合效果及患肢功能恢复效果。

骨不连愈合标准：局部压痛或叩击痛消失，X线检查可见有连续性骨痂通过骨折线且骨折线完全或基本消失。

骨不连愈合效果评估标准[4]：优：无畸形或向掌背侧成角，X线检查桡骨或尺骨短缩＜3mm；良：有轻度畸形，向掌背侧成角＜10°，桡骨或尺骨短缩＜6mm；可：有中度畸形，向掌背侧成角＜14°，桡骨短缩＜11mm；差：未达到上述标准；计算优良率。

患肢功能恢复效果评估标准[5]：优：无疼痛感，关节功能正常，关节负重及握力正常，掌屈或背伸较正常减少＜15°；良：偶尔有疼痛感，剧烈活动时关节受限，关节负重及握力接近正常，掌屈或背伸较正常减少＜30°；可：经常有疼痛感，日常活动时关节轻度受限，关节负重及握力有所减弱，掌屈或背伸较正常减少＜50°；差：未达到上述标准；计算优良率。

1.5 统计学分析

本研究所有数据的统计分析均使用SPSS18.0软件，骨不连愈合效果、患肢功能恢复效果等计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，愈合时间等计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者愈合时间比较

两组患者均获得6～10个月随访，观察组患者术后骨不连平均愈合时间为（3.06±0.77）个月，显著低于对照组的（4.57±0.92）个月，差异有统计学意义（t=10.741，P ＜ 0.05）。

2.2 两组患者骨不连愈合效果比较

患者骨不连愈合效果是治疗效果的直接体现。本文观察组术后骨不连愈合优良率为93.33%，显著高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组患者功能恢复效果比较

观察组患者术后患肢功能恢复优良率为86.67%，显著高于对照组的46.67%，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

骨折的骨不连与延迟愈合是临床常见的并发症，治疗不及时或手术不当容易遗留后遗症，严重影响肢体功能恢复[6]。目前，临床上治疗骨不连的方法以手术切开植骨配合内固定或外固定支架为主，但手术创伤较大、并发症较多、疗程较长、治疗费用也较高[7]。近几年，国内在可注射性骨移植材料治疗骨不连方面取得了突破性研究进展，发现磷酸钙骨水泥具有良好的生物相容性和生物学安全性，能够通过生物转化成为羟基磷灰石，而呈现良好的组织相容性和骨引导性，不仅利于骨折端固定，还可促进骨性愈合，也利于骨折后功能的恢复。等的研究也指出，骨折愈合需要骨损区严密且结实的填充，方可有利于骨折断端接合，磷酸钙骨水泥具有良好的自固化能力，塑形也较为容易，注入体内后能够降解，安全性良好，且仅需经皮注射即可达到治疗效果[8]。因此，我院选择注射磷酸钙骨水泥作为治疗骨不连的基础方案。结果显示，该方案骨不连愈合优良率为60.00%，功能恢复优良率为46.67%，与国内相关报道中植骨+内固定治疗的平均数据有所提高[9]，但效果仍有一定提升空间。

表2 两组患者功能恢复效果比较[n（%）]

另有电刺激、脉冲磁场以及中药内服外用等非手术治疗手段也对骨不连有一定作用，但临床效果并不明确[10]。20世纪80年代，国外科学家已经发现体外冲击波有刺激成骨的作用，随着骨科专用的震波治疗仪在西方国家被研制成功，体外震波冲击治疗已经逐渐被应用于软组织钙化性肌腱炎、肩周炎、跟痛症、骨折延迟愈合以及股骨头坏死等多种骨科疾病。其以无创、操作简单、效果确切、安全性良好等优点得到了临床医师的普遍认可[11-12]。目前，国内对于体外震波冲击治疗骨不连的研究报道较少，在治疗骨不连方面的愈合率为55%～85%[13]。Alkhawashki[14]的研究指出，体外震波治疗能够通过震波击碎硬化的骨端并使其产生微骨折，从而重启骨愈合机制，促进骨不连愈合。时利军等[15]的研究认为，体外震波可产生空腔效应，从而影响局部骨组织，影响细胞水平的生化反应，促进新骨形成和钙沉积。Koolen等[16]的动物研究也证实，体外高能震波对小鼠骨折端新血管形成、成骨细胞分化以及骨愈合等均有促进作用。本研究中即在磷酸钙骨水泥注射的基础上实施体外高能震波治疗，有效缩短了骨不连的愈合时间，将骨不连愈合优良率和功能恢复优良率分别提升至93.33%和86.67%，效果确切，与上述研究相符。明确骨不连发生的原因是进行针对性治疗的关键。一般情况下，造成骨不连的常见原因包括感染、局部血液供应不足；骨折端分离、骨折稳定不足等。通过愈合效果发现，治疗方案可行。另对于愈合效果较差的患者，需要结合实际情况，选择合适的治疗方案。

另外，我院在对体外高能震波治疗骨不连的临床实践中发现，体外震波冲击后骨不连的断端会出现粉碎性微骨折，配合磷酸钙骨水泥进行填充，二者有相互促进的作用，有利于加速骨不连愈合。本研究中观察组骨不连愈合优良率和功能恢复优良率提升明显，也与上述原因有一定关系。

高能震波主要是利用液电能力转换及传递的原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度及扭转力，对骨折断端进行裂解，形成一个损伤性刺激，激发血管反应，刺激局部血管增殖，促进骨愈合。科研人员通过动物实验研究后发现，高能震波会使得骨膜骨细胞有丝分裂活动明显增强，引起一系列的成骨效应。临床在治疗的时候，需要控制好工作电压和冲击次数，根据患者的具体情况进行实施。需要注意的是，体外高能震波对组织细胞有一定损伤，且此损伤效应与冲击波能量水平及剂量呈正相关[17]，因此临床上需谨慎控制高能震波治疗强度与剂量，本研究中观察组患者仅出现少许局部红肿，提示本研究所用震波强度与剂量是安全的。目前国内尚无体外高能震波治疗的统一标准，不同医院所用碎石机冲击波能量大小及规格也有明显差异，因此在体外高能震波治疗骨不连方面的研究仍有较长的路要走。总之，体外高能震波能够加速桡尺骨骨干骨折骨不连愈合，提高愈合和患肢功能恢复效果，临床应用前景广阔，值得临床推荐。

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