血管内超声与定量冠脉造影在冠心病诊治中的对比研究

段 娜 罗德锋 侯爱洁 栾 波

中国医科大学人民医院 辽宁省人民医院心内科，辽宁沈阳 110016

冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）一直以来被称为诊断冠心病的金标准，但其只能显示对比剂填充的二维管腔结构，不能进一步观察病变血管壁的详细信息及管腔的结构信息[1]。同时，因为投照角度的限制，CAG很可能低估狭窄的严重程度，甚至不能正确诊断病变的存在[2]。随着科学技术的不断更新，冠状动脉血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）已经在临床广泛应用，使人们对冠状动脉病变有了进一步的认识，IVUS 可以观察动脉管腔的直径、血管壁的组成、形态改变，还可以对病变行定性分析和精确测量分析，已经成为评价冠状动脉病变新的金标准。但因IVUS检查需额外增加医疗费用，对于我国相当多的基层医院，IVUS检查无法全面开展。本研究对于行CAG的患者进一步进行IVUS检查后评价分析，为基层医院的冠心病诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月～2016年10月在我院心内科导管室同时行冠脉造影及IVUS检查的患者共74例。其中男56例，女18例，平均年龄（52.86±8.51）岁。所有患者介入术前均有本人及家属签订的CAG及IVUS知情同意书，明确告知CAG及IVUS检查可能存在的风险。排除标准：急性心力衰竭；碘制剂过敏者；肺水肿；离子紊乱；发热及感染性疾病；恶性肿瘤；急性心肌炎；自身免疫性疾病；凝血功能障碍者；严重肝肾功能不全等。

1.2 方法

入选74例患者首先行冠脉造影检查，应用QCA方法测量病变血管情况后，使用IVUS进一步测量病变部位的相关指标。74例患者中5例患者为双支病变，1例为三支病变，剩余68例为单支病变，共测量病变87例。

1.2.1 冠状动脉造影术 所有患者釆用seldinger法穿刺右侧挠动脉/股动脉，置入5F动脉血管鞘管，根据体重给予相应剂量肝素，进行选择性冠状动脉造影术。造影结束后使用系统自带软件，应用QCA（quantitative coronary angiography）方 法，分别测量病变血管的最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）、面 积 狭 窄 率（area stenosis rate，A%）、直径狭窄率（diameterstenosis rate，D%），同时选取距离所测病变处近端和远端10 mm内最接近正常的部位（管腔面积最大）为参考血管直径。所用指标均由同一操作者测量2次，取其平均值。

1.2.2 血管内超声检查 常规冠状动脉造影结束后，经导管内注射硝酸甘油200微克，使用Boston scientific生产的血管内超声成像系统，测量冠脉病变程度。测量指标为最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）、最小管腔面积（minimal lumen area，MLA）、血管参考直径，直径狭窄率（diameterstenosis rate，D%）和面积狭窄率（area stenosis rate，A%）等。所用指标均由同一操作者测量2次，取其平均值。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料情况

共收集患者74例，其中男56例，女18例，平均年龄（52.86±8.51）岁，既往高血压病史35例，高血脂病史25例，糖尿病史12例。术中测量病变血管位置87例，其中LM10例，LAD53例，LCX13例，RCA11例。所有患者行常规冠脉造影检查，经QCA测量病变程度，然后对病变位置行IVUS检查，精确测量病变位置相关指标。

2.2 CAG与IVUS测得的病变血管最窄处血管腔直径、直径狭窄率比较

CAG测量的病变血管最窄处血管腔直径为（1.77±0.63）mm，与IVUS测量的结果（1.78±0.35）mm相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。而CAG测量的病变血管最窄处血管腔直径狭窄率为（0.45±0.12）%，明显低于IVUS的测量结果（0.53±0.08）% （P＜0.05）。

表1 CAG与IVUS测量的病变血管最窄处血管腔直径、直径狭窄率比较（x ± s）

2.3 CAG与IVUS测量的病变血管最窄处面积狭窄率及血管参考直径比较

CAG测量的病变血管最窄处面积狭窄率及血管参考直径分别为（0.66±0.14）%和（3.30±1.04）mm，均明显小于 IVUS测量结果（0.73±0.09）% 和（3.88±0.67）mm（P ＜ 0.05）。

表2 CAG与IVUS测量的病变血管最窄处面积狭窄率及血管参考直径比较（x ± s）

2.4 CAG及IVUS定性结果比较

所有患者经IVUS检查后，发现混合斑块8例（9.19%），软斑块41例（47.13%），硬斑块 38例（43.68%），正性重构42例（48.28%），负性重构29例（33.33%），无重构16例（18.39%），向心性斑块19例（21.84%），偏心性斑块68例（78.16%）。

2.5 IUVS在使用过程中的安全性

在所有患者检查过程中，无冠脉痉挛、恶性心律失常、冠脉穿孔、心肌缺血等不良事件，安全性好。

3 讨论

自从1959年开始Dr.Stones第一次通过CAG对冠状动脉血管的病变位置以及狭窄程度进行评价开始，使该技术逐渐成为临床诊断冠心病的“金标准”。然而，随着医疗技术水平的不断提升，临床医生对“金标准”的要求越来越“苛刻”。但是，随着临床应用数量的不断增多，人们发现受不同体位的限制，通过 CAG显示的对比剂填充的管腔二维轮廓，无法获取冠状动脉管腔和管壁的详细[3-4]，可能低估狭窄的严重程度，同时CAG对于血管钙化病变的识别也不如IVUS敏感。

1988年IVUS技术开始应用于临床[5]。其通过导管技术将微型超声探头置入血管腔内进行检测相关指标，通过显像可以提供出血管的横截面图像，直接显示出病变部位血管壁的结构，进而完成病变血管的定性和定量分析测量。这使临床上直接观察血管壁成为可能，对于临床医师更好地理解动脉粥样硬化的发病机制以及指导下一步PCI治疗有重要意义。IVUS可以通过判定斑块的结构组成来识别易损斑块，存在无回声或低回声多则表明斑块脂质含量丰富。研究证明含有无回声区的偏心斑块较其他病变更容易导致急性冠脉综合征的发生，Yamagishi等[6]对106例患者的114支冠状动脉造影示直径狭窄＜50%的血管进行IVUS检查，平均随访时间（21.8±6.4）个月，结果有16例患者发生急性冠脉综合征，其中有12例罪犯血管位置与IVUS检查提示的动脉粥样硬化位置相同，比较发生与未发生急性冠脉综合征患者的IVUS影像，两组患者的管腔面积值为[（6.7±3.0）mm2vs（7.5±3.7）mm2]，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

IVUS的空间分辨率为100～200μm稍高于冠脉造影的分辨率150～250μm，可重复性强，对判定指标的医生熟练程度要求较低，通过仪器检测，能够准确可靠地测量出病变部位的管腔面积以及斑块负荷等多项指标，进而判断病变性质及严重程度[7]。因IVUS能更加精细地观察血管腔及管壁的斑块性质和病变特点等详细信息[8-9]，被称为诊断冠心病新的“金标准”。近年来，IVUS在心血管介入领域得到了广泛的应用[10-12]，在一定程度上弥补了CAG的不足。但因为常规进行IVUS检查，可能增加介入患者的医疗费用，同时增加政府的医疗财政支出，对于我国大部分基层医院介入检查，IVUS无法成为广泛推广使用。

本研究对于冠状动脉粥样硬化血管同一处病变，进行CAG及IVUS对比分析，结果发现，CAG测量的病变血管最窄处血管腔直径狭窄率、病变血管最窄处面积狭窄率及血管参考直径均小于IVUS测量结果。而病变血管最窄处血管腔直径经两种方法测量结果无统计学差异。同时，IVUS在临床使用过程中，安全无严重并发症。结果提示，应用QCA方法可以准确测量病变血管最窄处血管腔直径，但对于对比剂无法填充的血管壁，QCA方法测量值低于IVUS测量结果，与前期研究结果一致[12-15]。因此，在临床常规应用CAG造影诊断过程中，部分病变的严重程度可能被低估。

综上所述，本研究认为，对于冠心病的诊断，IVUS可以更精确的测量病变血管的相关指标，能够更好的指导病变血管的介入治疗。如有条件的情况下，特别是对于复杂病变，建议给与IVUS检查，以免延误患者诊治。当然尚无研究证明IVUS可以完全取代CAG，IVUS只能对局部血管的病变部位进行精确测量，却不能显示出冠脉病变的整体情况。所以我们应该将两种技术相互补充，共同应用于冠脉病变的临床诊疗中，以期发挥各自最大的作用。

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