黄斑病变提高疗效有方？名家点评病例“亮了”

文图/ 《中国医药科学》 苏 暄

黄斑裂孔由Knapp在1869年提出并描述后，长期缺乏有效的治疗方法。1988年以来，通过玻璃体切割术（PPV），尤其是剥除玻璃体后皮质和视网膜前膜，松解玻璃体黄斑牵拉，可使大多数病例裂孔闭合，某些病例术后视力明显提高。眼底相干光断层扫描（OCT）图像可帮助准确诊断和治疗黄斑裂孔。原理是采用低相干光扫描获得眼组织相关信息，通过多步转化以数字或图形的形式量化表示，能清晰地显示视网膜各解剖层次的病理改变，既有助于增进对黄斑裂孔机制的认识，为临床诊断提供更多的信息，还能作为评价手术效果的有效手段。黄斑裂孔闭合的诊断标准是什么？据文献报道，OCT检查表现为消失的黄斑裂孔边缘或黄斑裂孔边缘平贴于色素上皮层（一类愈合），裂孔周围神经上皮层水肿消失（二类愈合）。未愈合的黄斑裂孔的OCT图像特征主要表现为黄斑裂孔大小无显著变化甚至大于治疗前，黄斑裂孔周围仍然存在神经上皮水肿。巨大黄斑裂孔是否可以手术治疗？近日，西安市中心医院副院长、眼科主任王丽丽教授介绍了双眼巨大黄斑裂孔一例的诊断和治疗，并与董方田教授、金学民教授等眼科专家们进行了共同探讨。

双眼巨大黄斑裂孔病例处理分析

65岁女性患者主诉双眼进行性视力下降30多年，加重数年。30多年前视力下降在外院诊断为屈光不正，配镜视力不提高（-1.75D），视力继续进行性下降，10年前诊断为双眼黄斑裂孔，未做任何治疗，近几年来视力下降加重到我院就诊，诊断为双眼黄斑裂孔。患者神经性耳聋30年，无特殊记载，无近亲结婚史，母亲高度近视，儿子近视，生育一儿一女，足月，顺产。入院全身检查结果显示，除耳科检查电测听双耳重度听力损失，其他正常，肝、肾功能检查正常。B超检查显示左肾囊肿，生化检查显示胆固醇高，其他正常，血常规正常，尿常规结果显示隐血2+，白细胞1+，蛋白1+。眼科检查显示右眼视力0.1，裸眼视力（Nv.）0.04，验光球镜+3.50，柱镜-5.00×175，视力不提高。左眼视力 0.06，裸眼视力（Nv.）0.02，球镜+2.50，柱镜-4.25×180，视力不能矫正。双角膜上方变性、翼状胬肉，晶体轻度混浊，双眼眼底检查显示，黄斑区有3～3.5视盘直径（PD）大小的裂孔，裂孔周围有规则黄白色斑点，玻璃体清亮，无后脱离。右眼轴长23.8mm，左眼轴长24.4mm。荧光素眼底血管造影（FFA）检查显示基本正常，OCT检查显示双眼黄斑区神经上皮层缺损，右眼黄斑裂孔直径为3149μm，左眼黄斑裂孔直径2677μm。

怎样进一步检查和治疗？我们查阅文献发现，2012年北京协和医院报道一例女性患者28岁时诊断双眼黄斑巨大裂孔，病变进行性发展。33岁时发现黄斑裂孔仍然继续扩大，眼前节照相显示双眼圆锥晶状体，进行基因检查及肾电镜检查确诊Alport综合征。国外1996年至今仅7篇有关Alport综合征视网膜黄斑巨大裂孔的报道，且大多数均为个案报道。

Alport综合征（即家族性出血性肾炎，AS）是最常见的遗传性肾病，又称遗传性肾炎或眼-耳-肾综合征。发病机制主要是编码Ⅳ型胶原（COL4）α5、α6、α3、α4链的基因 COL4A5、COL4A6、COL4A3、COL4A4突变。眼部发病率约为15%～30%。眼部主要症状有角膜病变、圆锥晶状体、视网膜病变（85%多见于视网膜斑点样改变，巨大黄斑裂孔少见）。1989年，Alport综合征诊断的4条标准（Flinter等）提出，如果有血尿和（或）慢性肾功能衰竭病史的患者，符合以下4项中的3项便可诊断：一是血尿或伴有慢性肾功能衰竭阳性家族史；二是肾活检电镜检查有典型性改变，肾小球基底膜（GBM）广泛增厚或变薄以及致密层分裂断裂；三是进行性感音神经性耳聋；四是晶状体和眼底异常。Alport综合征黄斑巨大裂孔的发病病因是编码Ⅳ型胶原（COL4）在视网膜细胞的基底膜异常、玻璃体和视网膜异常黏连起一定作用，病变进行性进展，此类型黄斑裂孔多见于成年人。国内外报道的文献显示，如果为单纯的晶状体圆锥改变，超声乳化+人工晶体植入治疗可获得良好的视力，黄斑巨大裂孔很少可进行手术。一例右眼巨大裂孔1355μm，左眼裂孔2050μm，术前视力0.05，右眼进行了手术治疗，超声乳化+人工晶体植入，术后视力恢复到0.25，仅有部分患者通过手术可改善视力。

前述病例查阅文献回归到病史，该患者有视力进行性下降史，20多年前有肾炎史（患者自认为经过治疗好转）。近5年全身检查报告每年尿常规结果显示隐性血尿2+～3+，蛋白1+～2+。肾造影和B超检查显示左肾囊肿，耳科会诊提示双耳神经性重度听力下降，为鉴别诊断Alport综合征进行了眼科检查，晶状体后囊膜圆锥形膨出，后极部黄斑区周围可见一圈散在的黄白色点状颗粒。由此确诊该患者为Alport综合征。遂进行玻璃体切割术+内界膜剥除+全氟丙烷（C3F8）气体填充，术后两个月眼底黄斑裂孔闭合，但角膜色素沉着，OCT检查显示黄斑劈裂，患者表示对术后视力未提高及双眼近视程度不一致不满意。通过此病例思考，手术完成时还未确诊为Alport综合征，术后翻阅资料才确诊。

对独特的眼部表现应该详问病史，减少临床不必要的误诊和治疗，Alport综合征巨大黄斑裂孔伴圆锥晶状体应该选择联合手术还是观察？以前面2012年北京协和医院接诊的女性患者28岁时被诊断双眼黄斑裂孔并不太大，到33岁时复查发现黄斑裂孔仍在继续扩大。如早期手术治疗是否可以阻止黄斑裂孔继续扩大？本病例双眼黄斑区神经上皮层缺损，右眼黄斑裂孔直径为3149μm，左眼黄斑裂孔直径2677μm，从术后视功能的恢复和视觉舒适点改变的角度看，是否可以考虑手术治疗？希望大家共同来讨论。

中国微循环学会眼微循环专业委员会主任委员、北京协和医院眼科董方田教授点评：过去传统的观点对巨大黄斑裂孔不加干预，是否手术要谨慎考虑，可以尝试手术治疗，有些事情不去尝试也不知道效果如何。只是现在我们要探讨的是，手术治疗对黄斑区的损伤比较大，可能导致中心视力下降。但如果不进行手术治疗，黄斑裂孔自发闭合恐怕很困难。

中国微循环学会眼科分会常委金学民教授点评：多大的黄斑裂孔可以定义为巨大？一般认为大于90°的视网膜裂孔为巨大视网膜裂孔，多见于高度近视眼，眼外伤及玻璃体切割术后，双眼发病率高。裂孔直径500μm以上还是600μm以上？目前还没有设定统一标准，未来最好要将巨大裂孔直径进行定义，以便指导治疗。术后不能只关注黄斑裂孔的缩小，还要关注光学相干断层扫描（OCT）评价，记录和观察术后各随访期光感受器细胞内外节连接带的完整状况和微视野（黄斑中心点及均值）能力。有条件的可以进行微视野的OPKO SD-OCT检查来评估特黄斑裂孔术前术后形态学及功能学的改变。对于很大的黄斑裂孔，如果手术只是“塞住”了裂孔，很难带来视力的改善，要使用OCT检查评估黄斑裂孔手术前后视功能的变化。黄斑裂孔的手术要带来视功能的提高，特别要注意的是旁中心视力不是真正的视力。

延伸阅读

点状内层脉络膜病变如何进行OCTA诊断？

中国中医科学院眼科医院国际眼科会诊中心主任张红教授——

对于累及黄斑的另一种不常见的疾病——点状内层脉络膜病变（PIC），通过眼底相干光层析血管成像术（OCTA）脉络膜毛细血管成像更清晰的成像可以由浅入深地观察视网膜、脉络膜毛细血管，对病变的诊断更直观实用。病例：25岁女性患者产后8个月，主诉右眼视物模糊，目视正前方有固定暗影及闪光感就诊，10个月前发生同样症状，既往有高度近视史，全身无其他病史。右眼最佳矫正视力（BCVA）0.8，其他检查正常。眼底检查显示右眼黄斑上方有黄白色病灶，视盘周围有局限性脉络膜萎缩病灶。全视网膜广角彩色眼底照相（FP）显示散在的斑点状高荧光，吲哚菁绿血管造影（ICG）显示低荧光遮蔽。荧光素眼底血管造影（FFA）在黄斑区采用30°拍摄角度，显示早期局灶性低荧光和片状高荧光，晚期轻度荧光渗漏。吲哚菁绿血管造影（ICG）显示早期脉络膜毛细血管萎缩病灶，脉络膜毛细血管轻度荧光渗漏，晚期荧光染色，后极部局灶性点状低荧光。OCT-A检查显示视网膜神经上皮层浅脱离，在视网膜外层有局限性环状的白色带状物。脉络膜有毛细血管异常扩张的局灶性区域，测量黄斑区脉络膜血管层厚度约为340μm，提示脉络膜局部弥漫性增厚。

点状内层脉络膜病变（PIC）是1984年由Watzke等首次描述并命名，是一种临床并不多见的炎症性脉络膜疾病，其病因不明，好发于中高度近视青年女性，常累及双眼，表现为后极部视网膜色素上皮及内层脉络膜多发的黄白色奶油样小点状病灶，不伴有眼前节和玻璃体内炎症。有些患者可反复发作，常并发脉络膜新生血管（CNV）引起不同程度的视功能损害。多发性一过性白点综合征（MEWDS）FFA检查显示早期斑点状高荧光，晚期荧光染色，有帮助诊断清晰的斑点病灶，OCTA也有明显改变。多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）的病灶多伴有色素的萎缩性瘢痕，因此边界并不清晰。

PIC虽然并不常见，但其发病的特点还是有助于临床诊断。比如前述PIC患者周边视网膜末梢血管血管有异常扩张，依据多发性一过性白点综合征（MEWDS）等4种有相似临床表现疾病的鉴别，诊断该患者为点状内层脉络膜病变（PIC），并应用了中药治疗。在整理分析名老中医对PIC的中药治疗方法后认为，由于该病多发于青年女性，该患者有产后母乳喂养、高度近视史，辨证为先天禀赋不足，兼产后精血亏虚，气滞血瘀化火，虚火上扰于目。遂采用补气养血兼清热的治法，药物使用当归、白芍、川芎、丹皮、丹参、黄芩、柴胡、党参、姜半夏、茯苓、陈皮、羌活、炙甘草。治疗2周后复查眼底彩色照相显示，眼底局部黄白色点状病灶收缩。OCTA显示脉络膜毛细血管异常扩张面积出现缩小。测量黄斑区脉络膜血管层厚度减至260μm，局部病灶得到明显改善，闪光感消失，眼前黑点也在继续治疗2周后消失。追溯患者的病史，患者第一次PIC发病正处于妊娠期，未进行药物治疗愈合。神经上皮层水肿消失，视网膜色素上皮（RPE）层反射带比较粗糙,脉络膜毛细血管有高反射区。第二次PIC复发主诉闪光感就诊我院，经治疗一月愈合，一月前随诊患者OCTA图像显示未复发。

点状内层脉络膜病变（PIC）的病因和发病机制尚不明确。由于PIC发病眼底有白色斑点，容易与多发性一过性白点综合征（MEWDS）相混淆。急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）由Gass于1993年首次提出并命名，是一组急性发作，以单个或多个区域视网膜外层功能障碍为特征的症候群，好发于年轻女性，临床表现为单眼或双眼闪光感、暗点，但眼底通常没有明显病变，特发性黄白色点而视网膜电流图（ERG）有明显改变。眼底相干光层析血管成像术（OCTA）可替代荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚菁绿血管造影（ICG）协助诊断，提供更丰富的信息。AZOOR主要有两大临床类型：AZOORⅠ型最为常见，早期眼底表现正常，易误诊为球后视神经炎、青光眼、颅内占位病变。AZOORⅡ型为眼底有局部病灶，多表现为白点状。具有AZ00R共性而又有各自特殊表现的一组疾病，Gass将这些具有AZOOR病共性的疾病称为AZOOR复合病（AZOOR complex）。AZOOR复合病治疗过程中的光学相干断层扫描（OCT）有哪些特征及变化？AZOORⅠ型和AZOORⅡ型中的多发性一过性白点综合征（MEWDS）具有类似的临床表现，均多见于青年女性单眼。AZOORⅠ型病变位置为单个或多个区域光感受器受累，无脉络膜新生血管（CNV）、玻璃体混浊等表现，荧光素眼底血管造影（FFA）检查正常。

PIC好发于青年女性，高度近视史，合并妊娠；双眼不对称，病变主要分布在后极部视网膜，累及视网膜色素上皮（RPE）及脉络膜内层。病灶形态为黄白色小点状，病灶大小为100～300μm，脉络膜新生血管出芽状，早期病灶呈高荧光，晚期荧光染色。多发性一过性白点综合征（MEWDS）病变位置为黄斑及视盘周围RPE-光感受器层，病灶形态为灰白色斑片状、黄斑橘黄色颗粒，病灶大小为100～500μm，CNV（±），玻璃体混浊，FFA检查显示早期斑点状高荧光，晚期荧光染色。多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）好发于中年女性，双眼不对称，病变累及RPE及脉络膜内层，病灶形态为灰黄色卵圆形伴不同程度脱色素的瘢痕病灶，病灶大小为100～1000μm，脉络膜新生血管呈膜状伴纤维化。FFA检查显示早期病灶呈低荧光，中晚期荧光染色。张红教授总结，有相似表现的主要有4种疾病，急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）、多发性一过性白点综合征（MEWDS）、点状内层脉络膜病变（PIC）和多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎（MCP），均多发于女性。前三者多发于青年女性，MCP以中年女性为多见。这几个疾病的临床表现与病变位置相一致，表现为病灶从无到有，由小到大、由浅到深逐渐变化，AZOORⅠ型病变为单个或多个区域光感受器受累，MEWDS病变为黄斑及视盘周围RPE-光感受器层，PIC病变累及RPE及脉络膜内层毛细血管局灶性小病灶的萎缩。MCP病变程度更深，病变范围更大，累及RPE及脉络膜内层，边界不清。

中国微循环学会眼科分会常委金学民教授点评：现在大家的技术不断提高，一方面是图像软件的能力在不断提升，另一方面对OCT图像解读水平的提高对多种临床表现类似疾病的鉴别诊断能提供很多便利。