纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染的效果及对血气指标、血清炎症指标水平的影响

米日古力·依力哈木陆瑶+王慧

[摘要] 目的 探討支气管肺泡灌洗（BAL）治疗支气管扩张（BE）合并感染的疗效及对血气指标、血清炎性指标水平的影响。 方法 选取阿克苏地区第一人民医院于2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者进行研究。采用随机数字表法将患者分为两组，对照组60例患者采用基础治疗措施，治疗组60例患者在对照组治疗的基础上加用纤维支气管镜下BAL方法治疗。测定并比较两组患者治疗前后的血气指标和血清炎性指标水平，疗程结束后对比评价两组的临床疗效。 结果 治疗前，两组的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）水平对比，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，治疗组的PaO2、PaO2/FiO2水平高于对照组（P < 0.05），PaCO2水平低于对照组（P < 0.05）；治疗前，两组的TNF-α、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、转化生长因子-β（TGF-β）的水平对比，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，治疗组的IL-2水平高于对照组（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β的低于对照组（P < 0.05）；治疗后，治疗组的显效率（58.33%）高于对照组（41.67%）（P < 0.05）。 结论 支气管扩张合并感染患者的血清炎症因子水平和血气水平在BAL治疗后得到明显的改善，临床效果较好值得推广应用。

[关键词] 纤维支气管镜；肺泡灌洗；支气管扩张合并感染；血气指标；炎性指标

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（a）-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage （BAL） on bronchiectasia（BE） with infection and its influence on the levers of blood gas indexes and serum inflammatory indexes. Methods From January 2015 to December 2016， 120 patients came from the First People′s Hospital of Aksu for treatment of BE with infection were selected as the study object. They were divided into groups by random number table. 60 patients of control group were treated with basic treatment measures， 60 patients of treatment group were treated with BAL under fiberoptic bronchoscope on the basis treatment of the control group. The blood gas indexes and serum inflammatory indexes of the two groups were measured before and after treatment， and the clinical efficacy was evaluated at the end of the course. The blood gas index， serum inflammatory index and clinical effective rate were compared between the two groups before and after treatment. Results Before treatment， the levels of arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and ]oxygenation index （PaO2/FiO2） in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）； after treatment， the levels of PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and PaCO2 was lower than that in the control group （P < 0.05）. Before treatment， the levels of TNF-α， Hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， Interleukin -2 （IL-2）， IL-4， IL-23 and transforming growth factor-β （TGF-β） in the treatment group and the control group were not statistically significant （P > 0.05）； After treatment， the level of IL-2 in the treatment group was higher than that in the control group （P < 0.05）， and the levels of TNF-α， hs-CRP， IL-4， IL-23 and TGF-β in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the effective rate of the treatment group was 58.33%， which was higher than control group 41.67% （P < 0.05）. Conclusion Serum inflammatory factor levels and blood gas level of BE and infection can be improved after BAL treatment， it is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Fiberoptic bronchoscope； Alveolar lavage； Bronchiectasia with infection； Blood gas index； Inflammatory index

支气管扩张（BE）又称支气管不可逆性扩张，主要是指由于慢性气道损伤致使支气管管壁纤维化以及弹力组织破坏的疾病[1-2]，患者临床表现多为慢性咳嗽、咳痰以及反复咯血等[3]。由于支气管管壁受损，BE常合并感染，如果不及时治疗可能会危及患者生命[4-5]。抗生素治疗是目前治疗BE合并感染的首选方法[6]，但由于经验性抗生素用药常导致病灶处细菌产生耐药性，常规的吸氧和抗感染治疗的局部病灶药性浓度过低，整体治疗效果欠佳，进而导致患者迁延不愈[7]。纤维支气管镜下肺泡灌洗（BAL）是一种相对无创的治疗方法，可以直接接触病灶，高效清除病灶的脓液和病原体，较好应用敏感抗生素[8]。BE程度的主要指标是血气指标，而评价感染程度的指标是血清中炎性因子含量水平[9]。本文纳入阿克苏地区第一人民医院（以下简称“我院”）近期收治的BE合并感染患者，部分患者基础治疗上加用BAL治疗，探讨其对患者血气指标、血清炎性指标水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究获得我院医学伦理会批准并监督执行，选取我院2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者进行研究。随机数字表法分组，其中对照组60例患者采用基础治疗措施，治疗组60例患者在对照组治疗的基础上加用纤维支气管镜下BAL方法治疗。对照组男40例，女20例；平均年龄（68.2±8.0）岁；平均病程（5.9±3.2）年；合并疾病：糖尿病9例，高血压18例，冠心病3例；吸烟12例。治疗组男37例，女23例；平均年龄（66.0±9.1）岁；平均病程（6.2±3.5）年；合并疾病：糖尿病6例，高血压15例，冠心病1例；吸烟15例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①BE症的诊断标准参考《内科学》人民卫生出版社第8版中的标准[10]；②感染的诊断主要依据胸片及CT、临床表现、血常规及痰培养等结果综合诊断；③治疗前获得患者或家属的知情同意。

1.2.2 排除标准 ①合并免疫功能障碍；②伴有慢阻肺、支气管哮喘、肺癌等其他肺部疾病；③长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者。

1.3 方法

對照组进行吸痰、抗感染和吸氧等常规治疗。治疗组在对照组基础上加用BAL治疗，具体方法如下：术前禁食时间≥6 h，禁水时间≥3 h，术前半小时给予阿托品（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020089）0.5 mg和地西泮（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020957）肌注10 mg，并使用2%利多卡因（山东华信制药集团股份有限公司，国药准字H20045249）对咽喉和鼻黏膜进行表面麻醉，手术中用2%利多卡因对气道表面麻醉，边麻醉边插入支气管镜。在鼻导管吸氧下经鼻或口进镜，先将支气管镜插入病变支气管扩张段，充分吸引痰液后，注入37℃生理盐水并吸出，反复冲洗（每次注入20～50 mL，总量100～200 mL），最后吸净生理盐水。注药时保持患侧卧位，先注入2～5 mL的2%利多卡因，以减轻药物刺激性，根据药敏试验再给予敏感抗生素，注药后继续保持患侧卧位30～60 min，隔天注1次药，共治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 观察指标 检测并比较两组患者治疗前、治疗后（治疗2周）的血气指标：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）；对比两组患者的治疗前后的血清炎性指标：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、转化生长因子-β（TGF-β）的水平。

1.4.2 检测方法 血气指标检测：灌洗前后抽取两组患者的动脉血，采用血气分析仪（美国IRMA TRUPOINT）对各血气指标水平测定并记录。血清炎性指标检测：分别于治疗前及治疗后2 d时抽取患者空腹外周静脉血约5 mL，离心后取上清，应用酶联免疫法检测各血清炎性指标水平，各检测试剂盒均购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 疗效评价

依据患者胸部CT、X线、临床症状及实验室指标作出综合判定：显效：临床症状消失，肺部湿性啰音消失、血气指标、血常规、炎性指标均恢复正常，痰培养阴性，胸片显示炎症吸收；有效：临床症状好转，肺部湿性啰音减少、血气指标、血常规、炎性指标均明显好转，痰培养阴性，胸片显示炎症病灶部分吸收超过50%，PaO2≥90%；好转：临床症状有所缓解，肺部湿性啰音减少、血气指标、血常规、炎性指标未能恢复，痰培养阳性，胸片显示炎症吸收不足50%；无效：未达到上述标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较，采用秩和检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血气指标水平比较

治疗前，两组的各血气指标水平水平对比差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前明显升高，PaCO2明显降低（P < 0.01）；治疗组的PaO2、PaO2/FiO2水平高于对照组（P < 0.05），PaCO2显著低于对照组（P < 0.05）。见表1。endprint

2.2 两组患者的血清炎症因子水平比较

治疗前，两组的各血清炎性指标水平对比差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；治疗后，治疗组的IL-2水平高于对照组（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β显著低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者的临床疗效比较

治疗后，两组患者治疗效果比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 并发症

两组治疗过程中均未出现严重的并发症，仅治疗组出现1例支气管痉挛，给药后缓解，未出现继发性感染、出血等其他并发症。

3 讨论

研究表明，BE合并感染的发生会导致患者体内的炎症因子和免疫调节指标异常，这也提示在治疗过程中要注意患者体内相关因子的水平[11-12]。BE合并感染的首选治疗方式是抗生素治疗，但由于常规的抗生素用药治疗存在经验性用药，长期滥用导致大量细菌产生耐药性，给临床的治疗带来极大难度[13-14]，并且支气管管壁病变会纤维化并阻塞气道，致使抗生素无法有效到达患病部位，降低了支气管处抗生素的血药浓度，进而导致病程延长。BAL是一种直观的相对无创的治疗BE的方法，其能直接吸出阻塞气道的痰栓，稀释并引流局部潴留在支气管的炎性物质和致病菌，在一定程度上控制感染，并且可以对取出的分泌物进行血培养药敏试验，为选择合适的抗生素治疗感染提供依据[15]。

在临床中，控制感染并保护患者呼吸功能是BE合并感染患者治疗的最终目标。血气指标是指血液中的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2含量水平[16]，常用于判断机体是否存缺氧及缺氧程度。本研究发现，两组治疗前的各血气指标水平差异无统计学意义；治疗后，治疗组的血气指标水平较对照组有明显改善。张振安等[17]学者的相关研究中支气管镜下BAL治疗的观察组治疗后的PaO2、PaO2/FiO2水平高于常规治疗的对照组，PaCO2水平低于对照组。与本研究的结果一致，说明纤维支气管镜下BAL治疗能改善患者血气指标水平，保护患者呼吸功能。这主要是因为纤维支气管镜下BAL治疗能直视气道并清除气管内阻栓，减小了通气阻力，从通气换气两方面改善患者的呼吸功能，提高了PaO2，进而避免二氧化碳潴留，降低了PaCO2，减轻了其对给患者带来的负面影响。TNF-α是由单核细胞及巨噬细胞产生，可促进炎症细胞趋化及活化；患者全身状态改变时，hs-CRP是最为敏感的指标之一，患者的病情炎症程度与其水平高低呈正相关；Th1/Th2为最具代表性免疫调节指标，其中Th1细胞主要分泌IL-2、TNF-β等细胞因子，该细胞主要介导细胞免疫反应，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-23等细胞因子，该细胞主要调节体液免疫反应[18]。本研究发现，治疗前两组的各血清炎性指标的水平差异无统计学意义；治疗后治疗组的各血清炎性指标水平较对照组有明显改善。郑大炜[19]、温辉等[20]学者对BE合并感染患者的分组研究中均发现，采用常规治疗加BAL治疗后患者的相关血清炎性指标水平均明显优于常规治疗患者。说明纤维支气管镜下BAL治疗能改善患者血清炎性指标水平，降低机体炎症程度。这主要是由于纤维支气管镜下BAL治疗方便提取分泌物作细菌培养，能及时选择敏感抗生素治疗，对控制机体炎性反应效果较好，可逐步减轻局部及全身炎性反应，缓解患者的临床症状。在总体水平上考察BAL治疗BE合并感染的临床疗效显示，治疗组的显效、有效、好轉、无效情况明显好于相应对照组。这表明在常规治疗的基础上联合BAL的治疗方式要明显优于常规方法对BE合并感染的治疗，可有效的缓解病情。针对BAL引发的并发症，报道较少，但本研究仍对BAL治疗BE合并感染的可能引发的并发症进行了考察，结果两组治疗过程中均未出现严重的并发症，这提示BAL在治疗BE合并感染方面安全可靠，具有进一步推广应用的潜力。

综上所述，BAL在治疗BE合并感染方面安全有效，联合抗生素治疗可以更有效的控制支气管扩张合并感染。

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（收稿日期：2017-09-19 本文编辑：董 雪）endprint