ICU患者谵妄与精神药物使用研究

谵妄是ICU常见的急性意识和认知障碍综合征，会导致患者的短期和长期不良临床结局，包括机械通气时间延长、ICU住院时间和总住院时间延长，认知功能下降，死亡率增加等风险[1]。因此，谵妄被认为是患者、家庭和医疗系统的巨大负担。在临床试验中，众多药物治疗及非药物治疗策略对于谵妄治疗并没有一致的结论，对于谵妄的预防策略如风险因素评估是至关重要的[2]。精神类药物如苯二氮卓类（咪达唑仑）、非苯二氮卓类（丙泊酚）、阿片类（芬太尼）直接或间接影响神经递质系统，与谵妄发生有关[3]。现通过前瞻性观察性研究谵妄发生前24小时这些药物暴露的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性观察性收集入住我院重症医学科2016年3月—2017年3月的500例患者资料，年龄≥18岁，入住ICU≥48小时，排除急性严重脑损伤患者（格拉斯哥评分＜9），持续昏迷患者。数据收集经过患者授权知情同意及医院伦理委员会通过。

1.2 谵妄评估

患者镇静、镇痛、预防谵妄的药物选择、剂量及治疗方案经过ICU医疗小组同意，每个患者每日3次采用ICU意识障碍评估法（CAM-ICU）评估谵妄。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0软件计算，计量资料采取（±s）表示，采用t检验或Mann-Whitney检验，连续数据和分类使用χ2或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。使用多元回归模型来评估谵妄危险因素分析。

2 结果

2.1 基线资料对比

入住我院ICU中500例患者中，250例发生谵妄患者与250例从未发生谵妄患者对比发现，谵妄患者APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理与慢性健康评分）更高（21.0vs.16.6，P＜0.001），其中性别、脑卒中、饮酒史、高血压、糖尿病比较差异无统计学意义，如表1。对于谵妄患者在ICU使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼对比发现差异具有统计学意义（P＜0.001）。如表2。

表1 未发生谵妄患者与谵妄患者基线资料对比

表2 在ICU中药物暴露比较

对于谵妄患者进行多元回归风险比发现，咪达唑仑是引起谵妄的高风险药物（HR1.89，95%CI1.16～3.08）。如表3。

表3 多因素风险比回归分析

3 讨论

在ICU重症患者中，谵妄是常见并发症，通常表现为躁动型和抑制型，后者常被忽视，CAM—ICU是重要的评估工具已经被广泛使用[4]。并且在ICU中发生谵妄的患者与不良预后相关，会导致机械通气时间延长、住院日的延长、费用增加，甚至死亡率增加的风险。研究谵妄发生的危险因素至关重要。

通过对比ICU发生谵妄患者基线资料发现，谵妄组患者入ICU时APACHE II评分更高，病情更重。对比两组患者镇静药物使用剂量也有差异，可能使用了镇静药物剂量与谵妄发生相关。在多因素风险分析中，我们发现咪达唑仑的使用增加了谵妄风险，并且吸烟与饮酒史也是谵妄发生的高危因素。但是丙泊酚、右美托咪定与芬太尼并没有表现出高危，可能是使用剂量与使用时间相关。也有文献报道咪达唑仑更容易增加ICU患者谵妄的发生率[5]。右美托咪定能减少谵妄发生的时间，在指南中也有说明[3]。

重症患者发生谵妄的因素较多，已有报道称与年龄、手术、感染、疼痛、药物等相关[6]，研究显示咪达唑仑是谵妄高风险因素，但在药物时间剂量及时间方面还需要进一步研究[7]，对在ICU需要长时间镇静的患者使用药物应引起重视，选择更合适的药物可能会减少谵妄的发生，避免不良预后[8]。

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