钆塞酸二钠对肝脏局灶性结节增生的诊断价值

1.河南省漯河市第三人民医院放射科 (河南 漯河 462000)

2.解放军总医院放射科(北京 100853)

张进跃1 王 岩2

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是肝脏较少见的良性肿瘤样病变，临床处理以随访为主，MRI平扫及Gd-DTPA增强检查由于使用多序列成像技术、动态增强、软组织分辨力高等优势，已成为FNH诊断的首选检查方法，但仍缺乏特异性。双功能肝胆特异性MR对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA，商品名普美显)，不仅具有细胞外间隙对比剂Gd-DTPA 功能，而且具有肝细胞靶向功能，可被具有正常功能的肝细胞摄取，在MR增强诊断FNH具有很高特异性，本文回顾性分析14例经病理证实的FNH的MRI平扫及Gd-EOB-DTPA增强资料，探讨Gd-EOB-DTPA对FNH的诊断价值，提高其诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2011年8月至2016年7月经我院及解放军总医院穿刺活检或手术病理证实的FNH患者14例，均行MRI平扫及Gd-EOBDTPA增强扫描。男5例，女9例，年龄16～61岁，中位年龄34岁。10例无明显症状，为体检发现，4例右上腹间断性隐痛。

1.2 检查方法采用GE Signa HDXt 3.0T超导磁共振成像系统，8通道相控阵体线圈。采用优化扫描方案，依次行屏气梯度回波T1WI同反相位、脂肪抑制3D LAVA动态增强、DWI、脂肪抑制T2WI、肝细胞特异期(延迟20min)扫描。扫描参数如下：轴位T1WI快速扰相梯度回波序列(FSPGR)同/反相位，TR 260ms，TE 4.8/2.4ms；动态增强肝脏容积加速快速成像(LAVA)序列：TR 3.9ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms；扩散加权成像(DWI)采用平面回波(SE-EPI)序列，扩散敏感系数b值为(0，800)TR 5800ms，TE=61.5ms。轴位抑脂T2WI呼吸触发快速自旋回波(FSE)序列，TR 5700ms，TE 65ms。增强扫描对比剂为Gd-EOB-DTPA，浓度为0.25mol/L，注射剂量0.1ml/kg(0.025mmol/kg)，注射速率1ml/s。

2 结 果

2.1 病灶部位、形态、大小病灶位于肝左叶6例，肝右叶4个，尾状叶2个，跨叶生长2个。病灶呈圆形或分叶状，瘤体长径1.8～6.4cm，平均3.2cm。

2.2 MRI特征MRI平扫：T1WI 8例呈等信号，6例呈稍低信号(图1)；抑脂T2WI 5例呈等信号，9例呈稍高信号(图2)；7例病灶见中央瘢痕，呈T1WI低信号，T2WI高信号。DWI所有病灶呈稍高信号。MRI增强：动脉期14例病灶均明显强化，高于肝实质(图3)，其中4例病灶周缘见迂曲扩张动脉；门脉期持续强化，12例呈稍高信号(图4)，2例呈等信号；平衡期病灶强化程度下降，6例呈等信号(图5)，8例呈稍高信号；其中2例较大病灶见假包膜，平衡期持续强化呈环状高信号。肝细胞特异期，7例病灶以等信号为主(图6)，7例呈不均匀稍高及等、低混杂信号。7例中央瘢痕动脉期无强化，门脉期及平衡期持续延迟强化，肝细胞特异期呈低信号。

3 讨 论

FNH是由组织学结构正常或接近正常的增生肝细胞结节、增生小胆管及血管、数量不等的Kupffer细胞构成，发病机理可能系血管异常或损伤所致的反应性增生[1-2]，是仅次于血管瘤的肝内常见良性肿瘤样病变，好发于30～40岁青年女性[3-4]，本组病例与文献报道相符。MRI平扫及Gd-DTPA增强检查已成为FNH诊断的首选检查方法，诊断准确率较高。近年来随着双功能肝胆特异性对比剂Gd-EOB-DTPA开发及临床应用，其在FNH的诊断中的特异性越来越受到临床的重视。

Gd-EOB-DTPA是主要用于肝胆系统磁共振成像的一种新型对比剂，在水溶性顺磁性对比剂钆喷酸葡胺化学结构基础上增加亲脂性EOB基团，约50%可被肝细胞摄取并随胆汁经胆管排泄，同时具有非特异性细胞外对比剂和肝胆特异性对比剂的特性。在肝脏动态增强期显示病变的增强特点与钆喷酸葡胺相似，20min后在肝细胞特异期可以区分肿瘤是否来源于肝细胞，大大提高对肝脏病灶诊断的准确性[4-6]。

既往文献[7-9]报道，MRI平扫及Gd-DTPA增强检查诊断FNH的敏感性达90%，特异性达83%，远高于超声和CT的敏感性和特异性，Gd-EOB-DTPA的应用不仅反映出FNH的血供特点，并且反应其病理学特点，进一步提高FNH诊断的特异性及准确率。FNH病理学结构以结节状排列的正常的肝细胞为主，故其MRI信号与正常肝实质信号接近，本组病例典型表现为T1WI呈等或轻度低信号，T2WI呈稍高或等信号，在所有肝脏病变中与肝实质信号差别最小；中央瘢痕富含增生小胆管及血管，故在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号；FNH整体表现为T2WI上稍高或等信号背景下的中心管状或轮辐状高信号，具有一定特征。

图1-6 肝右叶顶部FNH。图1 平扫T1WI反相位病灶呈等信号，并可见管状低信号；图2 抑脂T2WI病灶呈等信号，并见管状高信号；图3 动态增强动脉期病灶明显强化，管状低信号未强化；图4 门脉期病灶持续强化呈稍高信号，管状低信号区强化；图5 平衡期病灶呈均匀等信号；图6 肝细胞特异期病灶摄取Gd-EOB-DTPA与肝实质呈等信号，其内见斑点状低信号，周围血管受压。

Gd-EOB-DTPA同时具有肝细胞外对比剂和肝细胞特异性对比剂的性质，增强扫描除了动态增强期(包括动脉期、门静脉期和平衡期)，还有肝细胞特异期，动态增强期病变强化特点与肝细胞外对比剂相似，20min后在肝细胞期可以区分肿瘤是否来源于肝细胞，两期结合进一步提高FNH检出的敏感性和特异性，大大提高诊断准确率。本组所有病例动态增强动脉期均表现为快速明显强化，主要是由于肝细胞及变异血管增生，局部肝动脉供血明显增多所致。门静脉期和平衡期病灶持续强化以高或等信号为主，是由于FNH为良性病变，仍然以门静脉供血为主，延迟期强化程度可能与供血门静脉分支的多少有关。肝细胞特异期，所有病灶强化程度等于、或部分略高于正常肝实质，具有很高的特异性，是由于FNH含有正常结构与功能的肝细胞特异性摄取Gd-EOB-DTPA所致，而其强化的均匀性可能与增生的肝细胞、纤维结缔组织、小胆管及血管比例不同相关。中心瘢痕是FNH的一个较为典型征象，本组7例出现此典型征象，动态增强动脉期无强化，门脉期及平衡期延迟强化呈稍高信号，可能与其含丰富的慢血流血管、增生小胆管盲端与正常胆管不通及纤维组织致密程度有关[10-12]，中心瘢痕肝细胞特异期呈低信号，与病理显示其缺乏增生肝细胞相吻合。FNH一般无包膜，本组2例可见环状低信号假包膜，门静脉期、平衡期延迟强化，可能是由于病灶较大，生长时间较长，挤压的周围肝组织、血管及慢性炎症反应所致。

鉴别诊断：⑴肝细胞肝癌：一般有肝硬化背景及临床症状，病灶有包膜，T2WI典型呈结中结，动态增强呈速升速降型，门静脉期呈低信号，肝细胞特异期不摄取Gd-EOB-DTPA呈低信号。⑵胆管细胞癌：T2WI呈较均匀高信号，DWI呈晕环状高信号，常伴有肝内胆管扩张及邻近肝被膜凹陷，动脉期边缘环状强化，门脉期及平衡期持续性中心填充强化，肝细胞特异期呈低信号。⑶肝腺瘤：体积一般较FNH大，多有包膜，易出血、坏死和脂肪变性，T2WI信号混杂不均匀，含脂质，T1WI反相位可见信号减低，无中央瘢痕，动脉期多中度强化，门脉期或延迟期强化程度降低，肝胆特异期为低信号。⑷肝海绵状血管瘤：T2WI呈明显高信号，动态增强动脉期周边呈结节状或花环状明显强化，门脉期渐进性向中心填充强化，平衡期等或稍高信号，肝细胞特异期呈低信号。

综上所述，使用Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断FNH具有很高的敏感性及特异性，尤其肝细胞特异期FNH对Gd-EOB-DTPA特异性摄取而呈等、高信号具有典型特征，明显区别于肝内其他病变，Gd-EOBDTPA增强能全面、准确地显示FNH的血供特点及病理结构，大大提高与肝内其他病变的鉴别诊断能力。

[1]李跃明,邢振,林娜,等.3.0T MRI在小肝细胞癌与肝脏局灶性结节增生中的鉴别诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2014,22(7)：501-504.

[2]黄莹,李嘉家,黄艺峰,等.64层螺旋CT对肝癌及肝脏局灶性结节增生的鉴别效果[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(9)：84-86.

[3]钟志伟,陈淮,何建勋.肝脏局灶性结节增生的CT/MRI表现及病理分析[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(5)：84-86.

[4]马秀华,薛鹏,仲继刚,等.肝脏局灶性结节增生的CT及MRI诊断与临床应用价值[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(2)：98-101.

[5]梁波.普美显在肝局灶性结节增生与肝细胞肝癌鉴别诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2015,25(12)：2175-2179.

[6]王化,刘佩芳.肝胆特异性磁共振对比剂Gd-EOB-DTPA的应用现状及展望[J].中国医学影像技术,2012,28(7)：1415-1419.

[7]柯振武,顾明,汪扬,等.普美显对肝脏磁共振成像的优化扫描方案[J].功能与分子医学影像学,2014,3(1)：40-42.

[8]梁亮,陈财忠,饶圣祥,等.肝胆特异性磁共振对比剂 Gd-EOB-DTPA在肝脏局灶性病变诊断中的应用研究[J].放射学实践,2012,27(7)：765-770.

[9]Choi JS,Kim MJ,Choi JY,et a1.Diffusion weighted MR imaging of 1iver on 3.0-Tesla system： effect of intravenous administration of gadoxetic acid disodium[J].Eur Radiol,2OlO,20：1052-1060．

[10]韩玉娟,于长路,贾科峰,等.不同注射流率及动脉期期相选择对肝脏普美显增强MRI图像质量的影响[J].临床放射学杂志,2016,35(1)：138-141．

[11]阎洁羽,刘凤永,王茂强.肝脏局灶性结节增生影像表现及研究进展[J].中国医学影像学杂志,2012,23(8)：635-637.

[12]倪创业,张峰,张传永,等.CT及MRI在肝脏局灶性结节增生中的诊断价值[J].肝胆外科杂志,2015,23(4)：262-264.