强化阿托伐他汀联合水化治疗对于老年冠脉支架植入术后造影剂肾病的预防作用

张志青，齐向文，张 威，黄世烈，许景毅

(1. 河北省石家庄心脑血管病医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省顺平县医院，河北 顺平 072250)

急性肾损伤是指短期内肾功能急剧下降而出现的一系列临床综合征，造影剂肾病是急性肾损伤的一种特殊类型，主要指与造影剂应用相关的急性肾损伤改变综合征[1-2]。造影剂肾病多见于反复大量造影剂应用者中，在心内科以冠心病支架植入术后患者为著，是心脏病学与肾脏病学共同面临的临床热点[3-4]。造影剂肾病发病机制复杂，除与造影剂短期反复大量应用造成的高渗透性直接损伤有关外，炎症反应也参与其发病[5]。静脉水化治疗是预防造影剂肾病的主要方法，但对于老年高龄冠脉支架植入术后患者，造影剂肾病发病率依然较高，为进一步加强造影剂肾病的临床预防效果，本研究探讨了强化阿托伐他汀联合水化治疗对于老年高龄冠脉支架植入术后造影剂肾病的预防作用。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年8月—2016年12月石家庄心脑血管病医院老年冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠脉支架植入术后患者120例，男67例，女53例；年龄(69.28±3.27)岁；伴糖尿病41例，高血压病85例；左室射血分数(LVEF)≥50%。冠心病诊断符合2010年中华医学会心血管病学分会制定标准，均经严格药物治疗无效， 择期行冠状动脉支架植入手术。排除慢性肾功能减退以及慢性肾小球肾炎等基础肾脏病者、心力衰竭者、碘离子过敏以及甲状腺功能异常者。将入组患者随机分为研究组与对照组各60例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属知情同意，签署知情同意书。

1.2治疗方法 术前6h至术后12h给予静脉补充0.9%氯化钠注射液1.5～2 mL/(kg·h)水化治疗。对照组术后给予常规处理，阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819，20 mg/片)20 mg每晚口服。研究组在常规治疗基础上给予阿托伐他汀80 mg每晚口服，观察时间为72 h。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 分别于术前、术后24 h检测血清胱抑素C(CysC)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿肾脏损伤因子-1(Kim-1)水平、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)比值、血肌酐(SCr)、肾小球滤过率(eGFR)，统计2组造影剂肾病发生情况。CysC采用免疫投射比浊法检测，NGAL、Kim-1、IL-6采用酶联免疫吸附法检测，血清hs-CRP采用免疫比浊法检测,NLR采用全自动血常规分析仪检测，SCr采用罗氏PB800型全自动生化分析仪颗粒免疫增强比浊法检测。eGFR依据改良简化MDRD公式计算，eGFR=186×肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)×1.233。造影剂肾病诊断以介入术后48～72 h内SCr水平上升≥44.2 μmol/L，或者对比基础值升高幅度≥25%为标准。

2 结 果

2.12组治疗前后血清CysC、NGAL与尿Kim-1水平比较 术后24 h，2组血清CysC、NGAL与尿Kim-1水平均明显高于术前(P均<0.05)，但研究组血清CysC、NGAL与尿Kim-1水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清CysC、NGAL与尿Kim-1水平比较

注：①与术前比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血清炎性因子水平比较 术后24 h，2组血清hs-CRP、IL-6与血NLR比值均明显升高(P均<0.05)，但研究组各指标均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组治疗前后肾功能指标水平比较 术后24 h 2组血SCr水平均升高(P均<0.05)，eGFR均降低(P均<0.05)，但研究组升高和降低幅度明显小于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后血清炎性因子水平比较

注：①与术前比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后肾功能指标水平比较

注：①与术前比较，P<0.05。

2.42组造影剂肾病发生情况 研究组发生造影剂肾病2例(3.33%)，对照组发生造影剂肾病3例(5.00%)，2组比较差异无统计学意义。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床常见的心血管疾患，冠脉球囊扩张与支架植入治疗可以显著改善狭窄冠状动脉，使血运通畅，是改善心肌血供的有效措施，可降低冠心病患者的临床病死率。但随着介入手术的广泛开展，造影剂肾病发病率显著上升[6-8]。造影剂肾病影响因素较多，发病机制复杂，其发生除与造影剂静脉注入造成血清高浓度、血浆高渗透压以及造影剂直接对肾小球内皮细胞与肾小管上皮细胞毒性损伤外，还与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及炎性反应活动状态加剧有关[9-10]。目前研究显示多种药物如N-乙酰半胱氨酸、维生素C以及他汀类药物对于造影剂肾病预防具有一定作用[11-12]，但研究结果尚待确定。而充分的静脉水化治疗可以在短时间内给予静脉内充分的液体输注，增加肾皮质血流灌注量，利用肾小球内液体的高容量，下调血浆内造影剂高浓度造成的渗透性损伤，以及冲淡高浓度造影剂对于肾小管上皮细胞的毒性损伤程度，是目前公认的预防造影剂肾病的措施[13-14]。但相关研究显示对于老年高龄冠心病介入治疗手术患者，尽管给予充分的水化治疗，但造影剂肾病的发病率仍维持在较高水平。分析原因为冠脉支架植入手术患者临床相应的罪犯血管病变多较严重，血管内粥样硬化病变程度较重，相同病理状态下，肾脏供血入球动脉粥样硬化程度也呈现相应改变，肾脏呈现不同程度的缺血性肾病表现，尽管血清肌酐水平下降不明显，但肾脏储备功能显著下降，肾小球滤过率显著降低。为进一步预防造影剂肾病的发生，对于造影剂肾病的发病机制研究一直处于积极探索中。有研究显示造影剂肾病发病与机体炎性反应状态关系密切，特别是老年冠脉支架植入术后患者，血清中炎性递质水平越高，血管内皮细胞损伤越明显，炎性递质的产生与肾脏皮质血流低灌注以及缺氧缺血损伤关系密切[15-16]。

阿托伐他汀为选择性HMG-COA还原酶抑制剂，可稳定血管内皮细胞，具有显著的调脂、抗炎、抗氧化以及抑制血管内皮素活性和防止血栓形成等作用[17]。本研究结果显示，术后24 h研究组血清CysC、NGAL、尿Kim-1水平及血清hs-CRP、IL-6、血NLR、SCr均明显低于对照组，eGFR高于对照组，但2组造影剂肾病发生率比较差异无统计学意义。表明强化阿托伐他汀联合水化治疗可以减轻老年高龄冠脉支架植入术后急性肾功能损伤，可能与强化阿托伐他汀治疗显著下调PCI治疗后患者体内炎性反应水平有关。但也有研究指出他汀类药物预防使用并不能降低肾功能不全的急性冠脉介入手术患者造影剂肾病发生[18]。本研究样本量较小，研究结论有待进一步扩大样本量证实，且由于本研究入组患者均为肾功能正常患者，对于伴有肾小球滤过率下降的冠脉介入术后患者，其预防造影剂肾病作用尚待深入研究。

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