跨壶腹部支架植入术治疗低位恶性胆道梗阻的通畅性分析

张金星， 祖庆泉， 卢光东， 刘 圣， 施海彬

低位恶性梗阻性黄疸一般指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌，部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤也可致低位胆道梗阻。由于此类患者获得临床诊断时往往已属中晚期，对于不能根治性切除患者，胆道支架植入术是一种安全有效的治疗措施［1-2］。靠近壶腹部的低位胆道梗阻，支架常选择跨壶腹部放置［3］。长期以来，众多学者认为支架跨壶腹部放置会增加反流性胆道感染及支架内再阻塞，从而影响患者支架通畅时间［4-5］。为了更加准确地评估影响该类患者术后支架通畅时间的相关因素，对2010年1月至2016年3月在南京医科大学第一附属医院介入放射科接受介入治疗的104例该类患者的相关临床资料进行回顾性总结分析，冀为今后治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集2010年1月至2016年3月在我科行跨壶腹部支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸患者共120例，排除累及肝门部胆管狭窄、胆总管术后缩短及随访资料不全者16例，最后入组例 104例（男 74例，女 30例），年龄 34～92岁（平均65.9岁）。其中59例经病理学证实为恶性肿瘤所致胆道梗阻，其余通过影像学检查、肿瘤指标及远期随访显示病变进展等病史明确为恶性肿瘤所致胆道梗阻。入组患者影像学检查证实梗阻部位位于胆总管及以下。104例患者中，胆管癌19例，胆囊癌8例，胰腺癌43例，壶腹癌6例，转移性肿瘤28例（包括胃癌转移24例，结直肠癌转移3例，卵巢癌转移1例）。其中术前感染30例，术前总胆红素（TBIL）为 46.5～753.0 μmol/L（平均 235.5 μmol/L），黄疸病史 4～60 d（平均 20 d）。

1.1.2 操作器械 肝脏穿刺全套（Cook，美国），5 F的 Corba导管（Cook，美国），0.035英寸超滑微导丝（Terumo，日本），8～12 F 胆道外引流管（Cook，美国）。胆道支架为直径8 mm、长度6～8 cm的国产（南京微创，中国）或进口（Bard，德国）支架。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 所有患者均在DSA透视下行经皮肝穿刺胆管造影，了解梗阻部位、程度及范围。术前感染者则先予以外引流，待感染控制后行支架植入。原则上支架近端应至少覆盖胆管狭窄段上端2 cm，支架远端以不超过壶腹部1 cm为宜。对于支架植入后术中造影显示引流效果不明确的患者留置外引流管。

1.2.2 相关因素 选择性别、年龄、原发肿瘤类型、术前引流、血清总胆红素、白蛋白、谷氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白以及胆管狭窄长度等因素作为研究参数。生化及常规实验室检查以术前当天或术前1～3 d末次检查为准，梗阻时间为患者自觉出现症状至接受胆道引流术之间的天数，胆管狭窄长度通过术中胆管造影测量得出。

1.2.3 术后处理及随访 所有患者术后予以保肝、抗感染等支持治疗，对支架植入术后放置外引流管患者，术后关闭外引流管，术后无胆道感染、复查总胆红素下降且再次造影显示胆道内支架通畅者，2～7 d拔出外引流管。通过定期复查电子病历记录、门诊或电话进行随访，随访时间为初次胆道支架植入时间至患者死亡或随访截止时间（2016年8月31日）。

1.3 统计学分析

应用SPSS19.0统计学软件行统计分析，先行单因素Cox回归分析，在此基础上对有统计学差异的参数行多因素Cox回归分析，设定P＜0.05为差异有统计学意义。支架通畅时间为支架植入至黄疸复发或患者死亡（黄疸未复发）的时间。

2 结果

104例低位胆道梗阻患者支架放置方式均为跨壶腹部放置。术后支架再阻塞28例，支架平均通畅时间为155 d。其中，壶腹部癌为236 d，胰腺癌192 d，胆管癌153 d，胆囊癌141 d，转移性肿瘤89 d。

2.1 影响生存期的单因素分析

对该组患者的所有相关因素进行单因素Cox回归分析，结果显示原发肿瘤类型，血清白蛋白、白细胞计数和胆管狭窄长度4个因素是影响低位恶性梗阻性黄疸患者支架通畅时间的相关因素（表1）。

2.2 影响生存期的多因素分析

以α＝0.2为标准，使用后退法，剔除年龄和术前引流后，最后将性别、原发肿瘤类型以及胆管狭窄长度纳入多因素Cox回归分析，结果显示肿瘤类型和胆管狭窄长度是影响低位恶性梗阻性黄疸患者支架通畅时间的相关因素（表2）。

3 讨论

经皮肝穿刺胆道支架植入术已成为姑息性低位恶性梗阻性黄疸患者的安全有效的治疗方法，可以缓解临床症状，提高生活质量，为后续抗肿瘤治疗创造条件。对于壶腹部癌、胰腺癌、低位胆管癌等恶性肿瘤所致的低位胆道梗阻，支架常选择跨壶腹部放置。然而，支架跨壶腹部植入后，存在胆道感染、胰腺炎、支架再阻塞、十二指肠梗阻等并发症［6-7］，甚至影响支架远期的通畅性和患者的预后。目前，对于影响低位恶性梗阻性黄疸患者支架植入术后通畅性的危险因素，相关文献报道较少。刘长富等［7］认为肿瘤分期和术前胆道感染是影响支架通畅性的危险因素。 申淑群等［8］和王涛等［9］认为局部抗肿瘤治疗可明显延长支架通畅时间。本研究显示，白细胞、白蛋白水平单因素分析差异有统计学意义，多因素分析无相关性；多因素分析显示原发肿瘤类型和胆管狭窄长度是影响跨壶腹部支架植入术治疗低位胆道梗阻患者术后支架通畅时间的相关因素。

表1 低位恶性梗阻性黄疸患者术后支架通畅时间的单因素分析

表2 低位恶性梗阻性黄疸患者术后支架通畅时间的多因素分析

随着时间的延长，梗阻性黄疸患者介入治疗术后支架再阻塞的概率会增加。支架阻塞是多因素作用的结果，包括肿瘤生长阻塞支架、胆管内膜及肉芽组织过度增生、支架内胆泥及食物残渣沉积、细菌感染等因素，其中以肿瘤生长为主要原因［10-11］。由于各种肿瘤的生物学行为、生长方式不同，特别是转移性肿瘤均为肿瘤晚期，肿瘤进展迅速，故各种肿瘤在术后支架通畅时间不同。本组壶腹部癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌和腹腔转移性肿瘤的支架平均通畅时间分别为 236、192、153、141 和 89 d，转移性肿瘤患者的支架通畅时间明显短于壶腹部癌患者（P＝0.038）。本研究中转移性肿瘤合并梗阻性黄疸患者中以胃癌为主（85.7%），牛洪涛等［12］曾报道胃癌合并梗阻性黄疸患者胆道引流术后支架平均通畅时间为2.8个月，与本研究相似，提示此类患者介入术后支架通畅时间相对较短。

胆管狭窄长度对术中胆汁引流方式及支架类型的选择有重要参考价值。目前，关于胆管狭窄长度对支架通畅性影响的研究较少。国外有学者认为胆管狭窄长度与支架通畅性无关［13］。本研究显示，胆管狭窄长度是影响低位恶性胆道梗阻患者支架植入术后支架通畅性的相关因素。类似的，有学者认为肿瘤的直径大小可以影响胰腺癌合并梗阻性黄疸患者支架植入术后的通畅性［14］。然而，对于低位胆管癌、壶腹部癌患者，因肿瘤生长方向不规则，无法测得肿瘤直径，故认为胆管狭窄长度更可以有效地反映此类肿瘤侵犯胆管的程度。结合文献及笔者经验认为，胆管狭窄长度长者，病变范围广，肿瘤生长易通过支架网眼或超过支架边缘，从而影响该类患者介入治疗术后支架的通畅时间。

综上所述，采用跨壶腹部支架植入术治疗低位恶性梗阻性黄疸患者时，肿瘤类型和胆管狭窄长度是影响该类患者支架通畅时间的相关因素，对术前评估该类患者的预后及手术方案的选择有一定参考意义。但因为本研究是单中心的回顾性分析，且病例数量有限，其临床价值还有待进一步验证。

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