医联体发展中的问题与建议

丁 品

（安徽省肿瘤医院财务科，安徽 合肥 230000）

医联体建设是建立分级诊疗制度的重要抓手，也是近年来国家综合医改工作的重要内容。大力推进医联体创新和发展，对增强人民群众健康保障水平、全面建成小康社会，具有极为重要的意义［1］。

1 我国卫生健康事业基本现状

近年来，随着医药卫生体制改革加快实施，人民健康水平持续提高。但是全民健康状况依然面临一系列重大威胁：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病在城乡居民中的死亡率常年高于120/10万，在死亡病例中的占比始终居高不下且不断攀升（见图1），成为卫生健康工作的巨大挑战。

图1 部分疾病在城市死亡人数中的比重

基层医疗机构服务能力仍是突出的薄弱环节，基层医务人员技术水平亟待提高，服务设施和条件也需要改善。例如，2006—2015年的10年间，全国卫生机构床位数由351.2万张增加到701.5万张，翻了一番，与此同时，基层医疗卫生机构床位数仅增长了86%，明显低于全国平均水平［2］；在每万人拥有执业医师、注册护士方面，农村远远落后于城市；高端医护人才仍然主要流向大城市、大医院；一线城市大医院“一号难求”的现象依然如故。城乡、区域之间医疗卫生资源配置差距不仅没有实质性缩小，反而进一步拉大。由于全科医生严重缺乏、激励机制不健全、群众信任度不高等因素，家庭医生签约服务推广工作并不顺利［3］。以推广力度较大的广州为例，目前多个社区签约率尚不到10%，与其提出的“2016年基层卫生医疗机构开展覆盖率要达到70%”的目标相距甚远。

根据中国老龄科学研究中心的有关数据，到本世纪中叶，中国老年人口预计达到4.9亿［4］。目前，相当比例的老年人群患有慢性病，且有近4000万失能和部分失能老人。老年人医疗卫生服务需求迫切，对医疗卫生服务提出巨大挑战。特别是，随着老年人口急剧增长和饮食习惯改变，高血压、心血管疾病、肥胖等慢性病成为消耗医疗资源的“黑洞”，这一点在农村地区尤为突出，亟需新型医疗模式改革打开局面。

2 医联体发展现状和难题

近年来，各地在推进医联体发展中积极探索、勇于创新，涌现了一批成功的案例，积累了一定的实践经验。例如，安徽省儿童医疗联合体通过构建医联体内部“专家共享，临床共享，科研共享，教学共享”新格局，已发展成为包括82家省、市、县级医疗机构的大型医疗卫生服务联合体，逾6 000名重症儿童通过医联体机制顺利获得救治；而山东省威海市中心医院的医联体模式，则是在人、财、物上进行了深度整合，地方政府加大政策和资金支持力度，负责医疗设备购置和环境改造，市中心医院发挥人才、技术、管理上的优势，完善分院的科室设置，充实医护人员，实施一体化运营管理，政府和医院合力打造服务能力较强的基层医院，取得了良好的效果。不过，从各地实践过程中反映的情况来看，医联体发展中仍然面临一系列挑战。

2.1 缺乏系统的管理架构

医联体旨在打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作，必须要有强有力的管理制度给予支撑，特别是在操作模式、规则制定方面形成统一的指导意见［5］。但是，目前各地在医联体组建和运行方面，主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来规范，缺乏刚性的要求和制度的保障，特别是涉及内部利益分配方面的制度缺失，医联体发展的随机性和无序性逐步凸显。

2.2 基层“接不住”的问题突出

基层医疗卫生机构资源匮乏，在医联体中属于薄弱环节，容易形成接不住的问题。以安徽为例，全省接近90%的人口在县域居住，但是截至2015年，全省只有4个县实现“90%的患者看病不出县”的目标，大量人口需要外出就医。县域卫生存在的主要问题是“县级不强、乡级不活、村级不稳”，特别是医疗人才的缺乏十分突出，队伍的稳定性也较差。尽管分级诊疗正在大力推行，安徽省新农合病人县外住院比例仍然高达30%，新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显。再以北京市朝阳区为例，朝阳区所有社区卫生中心的床位仅有500张左右，每千常住人口社区床位数为0.14张，显然无法满足转诊回归社区的需要，而且社区医务人员中大专及以下学历占66.17%，初级职称人员比重为71.31%，全科医生队伍整体技术水平低，导致分级诊疗缺乏在基层实施的技术条件。

2.3 资源共享机制不健全

发展医联体的目的之一，是解决医疗卫生资源分配不均衡的问题，其中又以人才和技术设备为重点［6］。目前，多数医联体内部的整合重点集中在服务领域，具体内容多是检查检验结果共享互认、专家到基层机构坐诊、开展远程医疗合作等。但医联体内的人员和设备两项最重要的资源没有实现真正的整合，共享力度仍然不够。医联体内部“重业务、弱管理”的情况不同程度存在，特别是“利益分配”格局不完善，一定程度上制约了分级诊疗的效果。例如，对于在大医院病情已经趋稳转好的患者，其康复治疗等医疗服务应当及时转由基层或者“下级”医院承担，以减轻大医院的负担。但就实践情况来看，“医联体”内部大都能实现危重症患者的“向上转诊”，而“向下转诊”率仍然较低，一定程度上是牵头医院不愿放弃部分“利益”所致。

3 医联体发展方向建议

3.1 强化管理考核机制

医联体发展现处于起步探索阶段，重点是强化对医院的考核和制度约束，将资源下沉、双向转诊、技术协作、居民健康改善等指标纳入考核体系，引导三级医院主动帮扶基层，切实发挥引领作用。比如，对于牵头医院而言，应当把普通门诊量下降和疑难专科门诊量上升作为考核内容，设置一定的量化指标，相反，对于基层医院而言，普通门诊量应当有所上升，确保绝大多数普通病人在基层就医。与此同时，还要加强考核评价结果的应用，将其作为人事任免、评优评先的重要依据，与医务人员的绩效工资、职务晋升等挂钩，更好地发挥考核机制的激励作用。

3.2 大力推行分级诊疗

建立健全分工明确、基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制至关重要。分工体系方面，在大中型城市或地级市，由业务能力较强的三甲医院牵头，联合基层卫生服务机构、专业康复机构、社会办医机构等，形成资源共享、分工协作的共同体管理模式，根据病情分级就诊，进一步畅通转诊绿色通道；在农村地区，以县级医院为龙头，“牵手”乡镇卫生院组建联合体，完善分级诊疗和双向转诊机制，县级医院骨干医生和技术装备也要下沉到乡镇，帮助其提高医疗服务能力。诊疗衔接方面，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保居民，原则上应在居住地基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）接受首次诊查，并由首诊医生根据病情确定是否需要转诊；需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上转诊，急、危重症患者可以越级向上转诊，常见病患者和诊断明确且病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下级医院转诊，切实避免无效占用三级医院宝贵的诊疗资源，更好地发挥医疗资源的社会效益。

3.3 强化内部资源共享

人员和装备差距是各级医疗机构服务水平差距的主要原因。医联体内可根据实际情况建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。根据医联体覆盖区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，由二级以上医院派出医务人员，以专科共建、业务指导、科研协作等多种形式，促进人才资源共享和下沉。在条件允许的情况下，探索跨省医疗合作。需要指出的是，资源共享不能仅仅停留在表面的“共用”，必须发挥真正的“实用”效益，比如全方位远程会诊的模式就可以作为人才资源共享的一种有效模式。全方位会诊过程中，基层医院的医生只需要通过互助平台，将本院患者有关检查影像和数据资料上传，牵头医院的医生即可获取该患者的全部诊疗信息，并通过平台以视频对话等途径对病人进行诊治，根据实际情况决定是否需要转院就医。

3.4 推广家庭医生模式

当前一些常见病、慢性病成为居民健康的主要威胁，而且疾病的种类相对集中，因此，有必要大力推广家庭医生签约模式，让群众在家门口实现方便就医，提高健康管理水平，夯实医联体发展的基础［7］。一是加强全科医生培养，增强社区医疗卫生人才队伍服务能力；二是以高血压、糖尿病等慢性病为重点，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，确保签约居民享受到免费的基本公共卫生服务和约定的健康管理服务，定期评估他们的生活方式和健康状况，并根据体检情况给予相应的健康指导，提高日常健康管理水平，从源头上减少疾病发生；三是完善诊疗分工机制。鼓励和引导医联体辖内居民到基层首诊，医联体内上级医院对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，甚至可以为家庭医生团队预留一定比例的三甲医院专家号、床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院，提升家庭医生签约模式的吸引力。

［1］ 武 宁，闫丽娜，王浩等.乡村医生签约服务进展、问题及对策研究［J］.中国卫生经济，2015，34（6）：68-71.

［2］ 周珠芳.财会视角下分级诊疗体系中存在的问题与对策［J］.中国卫生经济，2016，35（10）：83-84.

［3］ 郭珉江，胡红濮.基于资源整合视角的互联网医疗模式分析及分级诊疗作用机制探讨［J］.中国卫生经济，2016，35（12）：35-37.

［4］ 付 强.促进分级诊疗模式建立的策略选择［J］.中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.

［5］ 姜立文，宋述铭，郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展现状［J］.医学与社会，2014，27（5）：35-38.

［6］ 徐 杰.签约服务是有探索价值的管理模式［J］.中国农村卫生，2014，17（3）：19-21.

［7］ 王 煜，肖雨龙，曹 艳，等.区域医联体模式下推进分级诊疗的策略［J］.江苏卫生事业管理，2016，27（6）：24-26.