左心室肥厚对慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院结果的研究

张凌波，谢媛媛，翟福利，蔡晓聪

(重钢总医院呼吸内科，重庆 400081)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以炎性改变和气流受限不完全可逆为特征的呼吸道疾病[1]。COPD急性加重是患者住院治疗最常见的原因之一，患者的病死与不良预后常由心血管功能障碍导致，而不是肺功能原因[2]。上世纪70年代，研究发现COPD患者合并左心室肥厚(LVH)，被认为是冠状动脉疾病和其他慢性心血管合并症导致的结果[3]。最新证据表明，COPD通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活慢性全身性炎性反应从而造成LVH等终末器官损伤[4]。最近一项研究显示，LVH与COPD之间具有独立相关性[2]。左心室质量的增加导致稳定性COPD患者预后更差[5]。当前的研究主要集中在LVH对稳定型COPD患者预后的影响，而LVH对于在COPD急性加重期(AECOPD)患者住院期间的影响较少见相关文献报道。现探讨LVH对AECOPD住院患者住院期间的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月该院呼吸科住院的AECOPD患者。按2013年中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》标准[6]，基于临床评价、生命体征、动脉血气分析、胸部平片，肺功能测试、可疑肺部感染等指标。所有患者均行超声心动图检查并计算左心室质量指数(LVMI)数据。排除可导致左心室肥厚的主动脉瓣狭窄/返流和/或二尖瓣关闭不全患者。AECOPD患者61例，男43例，女18例，平均年龄(66.3±8.8)岁。本研究符合该院医学伦理委员会制订的伦理学标准并被批准，向患者及家属告知相关临床实验内容及步骤并签订知情同意书。

1.2方法 所有患者入院后收集姓名、年龄、性别、并发症等一般资料，并进行肺功能测试、超声心动图检查、动脉血气分析、血氧饱和度(SpO2)测定等。根据超声心动图分析结果将患者分为LVH组和非LVH组，然后将LVH组进一步分为向心性LVH和扩张性LVH。并对患者住院期间按照是否需要无创通气(NIV)、有创机械通气(MV)、NIV和MV的使用时间、重症监护病房(ICU)住院时间、总住院时间进行统计分析。

1.3超声心动图 所有患者使用东芝ARTIDA彩色多普勒超声仪行超声心动图检查，测量左心室大小、左心室射血分数(LVEF)、半定量右心室(RV)大小和功能。舒张功能不全(DD)通过半定量方法分成Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)、Ⅲ级(重度)。右心室收缩压(RVSP)通过推算三尖瓣返流射流速度和右心房压力而确定。室间隔厚度、后壁厚度、舒张末径左心室大小通过M模型下舒张末期确定。左心室质量通过M模式中的线性方法计算。LVMI超过正常值上限，即(女性大于120 g/m2和男性大于 125 g/m2)被作为本研究LVH的诊断标准。相对室壁厚度(RWT)=(2×后壁厚度)/舒张末期左心室内直径。RWT>0.42诊断为向心性肥大，RWT≤0.42诊断为扩张性肥大。

2 结 果

2.1AECOPD患者临床特征结果比较 61例AECOPD患者有32例(52.5%)LVH患者和29例(47.5%)非LVH患者，2类患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2类患者均合并多种并发症，其中LVH患者的2型糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性肾病的例数明显高于非LVH患者，差异有统计学意义(P<0.05)。LVH患者的第1秒最大呼气量(FEV1)与非LVH患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。LVH患者的心率、收缩压(SBP)、平均B型脑钠肽、肌酐与非LVH患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。超声心动图检查显示，LVH患者具有较高的LVMI(P<0.01)和较低的LVEF(P<0.001)。而RV异常大小和功能的患者比例及RVSP差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 LVH患者和非LVH患者临床资料结果比较

2.2LVH与非LVH患者临床结果比较 NIV和MV分别为22例(36.1%)和8例(13.1%)，LVH患者NIV和MV使用例数、使用平均时间、ICU住院时间均高于非LVH患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。LVH患者总住院时间稍低于非LVH患者，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 LVH患者与非LVH患者临床指标结果比较

2.3向心性LVH与扩张性LVH患者临床结果比较 LVH患者中向心性LVH患者19例(59.4%)，扩张性LVH患者13例(40.6%)。向心性LVH患者NIV使用例数和使用时间均高于扩张性LVH患者，差异有统计学意义(P<0.05)；MV使用例数和使用平均时间、ICU住院时间和总住院时间，2类患者差异无统计学意义(P>0.05)。多因素回归分析，向心性LVH患者与较长NIV使用时间具有高度的相关性(P=0.009)。见表3。

2.4向心性LVH、扩张性LVH与非LVH患者临床结果比较 向心性LVH患者与非LVH患者，扩张性LVH患者与非LVH患者进行比较，其在NIV使用例数、MV使用例数、NIV使用时间、MV使用时间、ICU总住院时间、总住院时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。向心性LVH患者的冠心病(P<0.05)；2型糖尿病、高脂血症、慢性肾病等发生率均高于扩张性LVH患者(P>0.05)。见表4、5。

表3 向心性LVH患者和扩张性LVH患者临床结果比较

表4 向心性LVH患者和非LVH患者临床结果比较

表5 向心性LVH患者与扩张性LVH患者并发症结果比较[n(%)]

3 讨 论

合并LVH的COPD患者常具有较差的预后，而在AECOPD期间，COPD患者具有较差的心功能，主要原因：胸腔内压力变化[7]；急、慢性低氧血症诱发急性肺循环功能障碍和肺源性心脏病[8]；20%～30%的急性左心力衰竭患者是由AECOPD触发[9]。所以，AECOPD患者具有与稳定型COPD患者明显不同的病理、生理特征。以往的研究侧重于对LVH在稳定型COPD患者影响的评估，然而在AECOPD患者中，LVH对患者住院期间的影响较少有相关的研究报道[2,5]。SHORT等[10]研究表明，LVH与COPD患者入院风险无关，但未严格对AECOPD与其他原因导致的入院进行区分。所以本研究LVH对AECOPD患者住院期间的影响进行评价。

COPD导致胸腔内压力的变化增加了左心室后的负荷和左心室壁应力，导致继发性肥厚[5,11]。左心室壁应力的增加致使左心室向心性的重塑，从而造成代偿性肥大，形成LVH。LVH是仅次于年龄的第2位预测心内膜缺血、心肌纤维化、左心房内径增大、心房颤动、舒张功能不全、心力衰竭和心脏性猝死等心血管不良事件及发展的预测因子[2,5]。SMITH等[11]研究表明，肺部的气体残留量增加0.71 L，左心室质量就增加7.2 g。此外，全身细胞因子的释放和刺激RAAS被推测在COPD慢性全身性炎性中具有作用[4]。AECOPD期间，这些炎性因子水平增高导致患者住院期间的不良结果。

NEILAN等[5]研究报道，COPD患者的心肌细胞外间质体积的增加加速了心脏重构和向心性LVH，与被动的左心房功能下降有关。不论COPD的病因，向心性LVH更频繁地出现在左心房功能下降的患者中，提示COPD病理、生理机制的致病作用，而非遗传易感性机制[12]。SHORT等[10]指出向心性LVH的COPD患者具有明显的更差、长期预后结果和较高的病死风险。

有本研究结果表明，LVH患者与非LVH患者在NIV和MV使用例数、NIV和MV平均使用时间、ICU住院时间和总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。向心性LVH患者的NIV使用例数和NIV使用时间分别为明显高于扩张性LVH患者，而在MV使用例数、MV使用平均时间、ICU住院时间和总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。向心性LVH患者与较长的NIV使用时间具有显著的相关性。

综上所述，COPD急性加重期的向心性LVH患者住院期间具有较高的NIV使用率和使用时间，且与NIV使用时间具有较强的相关性。

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