超声内镜细针活检联合免疫组化对纵膈实质性病变的研究

向国卿，朱 佳，高 娜

(中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院内镜中心,沈阳 110042)

纵膈实性病变可由多种原因造成，包括癌症转移、淋巴瘤、结核及结节病等，虽然诊断成像技术的改进与肿瘤标志物的使用，纵膈实性病变的诊断已经有了较大的进步，但若缺乏病理依据盲目手术与化疗可能造成不必要的医疗风险与负担。因此，如何获取纵膈病变组织学诊断这一金标准，仍然是临床治疗的关键所在。超声内镜是近30年新兴的诊疗技术，目前广泛应用于消化道周围病变的诊断与治疗，临床大多数肿瘤可通过组织细胞形态确诊。有研究显示大多数鳞癌和腺癌(56%)可从细胞形态学确诊，但仍有相当部分的肿瘤无法准确分型[1]。免疫组化应用于病理诊断，将肿瘤诊断与分型从细胞学水平提高到生物化学及分子学水平，从而极大地提高了肿瘤诊断的准确性。现对该院食管超声内镜引导下细针活检(EUS-FNA)联合免疫组化对83例纵膈实性病变诊断的经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 基于PACS系统检索辽宁省肿瘤医院2013年1月1日至2016年6月30日内镜中心经EUS-FNA的临床资料，83例纵膈实性病变或疑似肺癌纵膈及肺门淋巴结转移患者的细胞学、组织学及免疫组化结果纳入研究。

1.2仪器与方法 超声采用宾得EG-3870超声内镜及日立6500超声主机，EUS-FNA采用COOK公司活检针。常规阅读相关影像学资料，评估患者生命指征，排除严重心肺功能及凝血机制障碍者,签署知情同意书并通过该院伦理委员会审查。穿刺前15～20 min以利多卡因胶浆表面麻醉口咽部，超声内镜进镜明确病灶范围、性质、血流及与周围血管关系，选择合适进针路径，常规采用22G穿刺针连同针鞘经内镜钳道穿刺入肿瘤，根据病变大小确定进针深度，采用微负压或5 mL负压反复抽吸20～25次，若负压头端可见血液即刻停止抽吸，穿刺2～5针，部分患者更换PRO Core以期获得足够组织标本。

1.3标本处理 用穿刺枕芯将穿刺物少量(1滴)滴至载玻片行细胞学涂片，稍干后立即置入无水乙醇固定，HE染色行细胞学检查；余穿刺物推入生理盐水内，将有形成分取出放入10%甲醛液固定，石蜡包埋切片行组织学检查，无法准确定性及分型者进行免疫组化检测。

1.4结果判定 病理诊断标准及分类参考世界卫生组织(WHO)制定的《肿瘤分类(2015版)》。细胞学、组织学中任何1项显示恶性肿瘤细胞即判定为阳性。高度可疑恶性肿瘤或异形细胞即不典型增生，结合临床肿瘤标志物及影像学随访或采用其他方式明确诊断判定为阳性。非肿瘤患者结合临床资料随访6个月以上。

2 结 果

2.1一般资料结果 83例纵膈实质性病变常规气管镜均无法确诊而行EUS-FNA 或 FNB(EUS-FNB)，年龄32～79岁，中位年龄57.9岁，男57例，女26例，男、女性比例为2.2∶1.0，其中3例第1次EUS-FNA未确诊但临床高度疑似恶性肿瘤而再次行EUS-FNB，2例仅有细胞学诊断，39例(49.4%)最终行免疫组化检测。

2.2病理学结果 83例患者有79例(95.2%)经EUS-FNA确诊，其中72例恶性肿瘤，7例非恶性肿瘤。72例恶性肿瘤分别为肺癌63例(87.5%)；9例(12.5%)为非肺癌：4例为转移性癌(包括甲状腺髓样癌1例、贲门癌1例、结肠癌1例，肾癌1例)，2例淋巴瘤，1例恶性黑色素瘤，2例恶性间皮瘤。7例非恶性肿瘤分别为：2例结核，3例结节病，2例非特异性肉芽肿。4例仅见少量异形细胞或不典型增生不足以诊断肺癌，1例经支气管内超声引导细针穿刺活检术(EBUS-TBNA)确诊为肺癌，1例反复多次胸水查瘤细胞确诊肺腺癌，1例随访6个月时出现颈部淋巴结肿大，穿刺活检确诊肺鳞癌，1例为随访4个月后再次行气管镜确诊为肺癌。EUS-FNA 或FNB对纵膈恶性肿瘤诊断的灵敏度为94.7%，特异度为100.0%，准确率为95.2%，阳性预测值100.0%，阴性预测值63.6%。见表1。

表1 EUS-FNA诊断结果与确诊结果比较(n)

表2 不同类型肺癌免疫组化标志物的表达结果比较[n(%)]

注：-表示无数据

注：A表示小细胞肺癌(HE,×400)；B表示Syn阳性(SP,×400)；C表示CD56阳性(SP,×400)；D表示腺癌(HE,×400)；E表示TTF-1阳性(HE,×400)；F表示CK7阳性(HE,×400)；G表示鳞癌(HE,×400)；H表示P63阳性(SP,×400)；I表示CK5/6阳性(SP,×400)

图1免疫组化结果

2.3免疫组化结果 39例(49.4%)患者最终进行免疫组化检测，32例肺癌，占肺癌的50.8%(32/63)，包括神经内分泌肿瘤(NEC)19例，腺癌10例，鳞癌3例。免疫组化显示，NEC突触素(Syn；图1B)、CD56(图1C)、甲状腺转录因子-1(TTF-1)、嗜铬素(CgA)阳性表达率分别为94.7%、84.2%、63.2%、71.4%；而腺癌TTF-1(图1E)、细胞角蛋白7(CK7；图1F)阳性表达率分别为100.0%、70.0%；鳞癌P63(图1G)、CK5/6(图1I)、CK8/18阳性表达率分别为100.0%、66.7%、66.7%；大细胞神经内分泌癌以Syn、CK阳性居多。其他非肺癌免疫组化结果：1例甲状腺髓样癌病史，TTF-1(+)、降钙素(CT)(+)、CD56(+)、CK7(+)；1例结肠癌病史，CK(+)、CK7(―)、CDX2(+)、CK20(+)；间皮瘤Calretinin(+)、TTF-1(―)、HBME(―)、CK5/6(+)、Vim(+)、CK7(+)；非霍奇金淋巴瘤LCA(+)，CK(―)，TTF-1(―)，CD20(+)；恶性黑色素瘤S-100(+)，CK(―)，TTF-1(―)。见表2。

3 讨 论

EUS-FNA作为一种微创、安全、无严重并发症的检查技术，在临床已广泛应用，特别是消化道周围病变不仅有诊断作用，还有治疗作用。系统综述及最近研究显示，EUS-FNA对纵膈实性病变诊断的灵敏度超过80%，特异度为88%～100%，准确率可达95%[2-4]。本研究结果显示，EUS-FNA/FNB对纵膈实质性病变诊断的灵敏度为94.7%，特异度为100.0%，准确率为95.2%，阳性预测值100.0%，阴性预测值63.6%，与文献报道相似。超声内镜下穿刺与以往的经皮穿刺相比，由于进针距离近，更安全、更容易成功，且超声内镜具有多普勒功能，可适时避开大血管，降低并发症，但其应用范围有限，无法对气管前的纵隔肿瘤及淋巴结进行探查活检。

纵膈占位性病变包括种类较多，转移癌特别是肺癌纵膈转移是其最重要的疾病。本研究结果显示，79.7%(63/79)的纵膈占位为肺癌或肺癌纵膈转移。肺癌患者生存率与其治疗方案的选择密切相关，大多数肺癌确诊时已处于进展期而不能手术，随着个体化治疗及精准医疗的进展，通过活检标本准确区分鳞癌或腺癌预测靶向治疗的反应十分重要。免疫组化应用于病理诊断，极大地提高了临床诊断的可靠性与准确性。美国胸科学会与欧洲呼吸病学会推荐CK5/6、TTF-1和P63用于肺癌的鉴别诊断[5]。此外，临床常用于肺癌诊断与鉴别诊断的标志物还有Napsin-A、Syn、CgA、CD56、Calretinin。STEINFORT等[6]研究报道，经EBUS-TBNA对非小细胞肺癌的分型中，应用免疫组化染色的标本一致性最高。另一项包含774例疑似非小细胞肺癌患者行EBUS-TBNA检查的多中心研究表明，应用免疫组化可降低非小细胞肺癌无法准确分型的比例[7]。NODA等[8]研究显示细胞块联合免疫组化染色可提高肿瘤细胞学诊断率。本研究39例(49.4%)患者进行免疫组化检测，32例为肺癌，占肺癌的50.8%(32/63)，表明免疫组化不仅可应用于手术及活检标本，还可应用于细针活检标本，特别是在肺癌合并纵膈转移的精确分型中有较高的临床价值。本研究结果显示，70%(7/10)的腺癌患者TTF-1阳性，100.0%的腺癌患者CK7阳性，与文献报道基本一致。TTF-1在原发性肺腺癌中的表达具有较高的灵敏度和特异度，提示TTF-1可作为一种有价值的标志物用于原发或转移性肺腺癌的鉴别；鳞癌几乎不表达TTF-1，因而对肺原发性低分化腺癌和鳞癌鉴别的灵敏度和特异度几乎可达100.0%[9]。CK7 是一种碱性细胞角蛋白，相对分子质量为54×103，在不同部位的腺癌中表达，其表达模式可用于鉴别转移腺癌的原发部。CK7也常使用于肺腺癌的鉴别诊断，其灵敏度可高达96.0%[10]。有研究报道，联合TTF-1和Napsin-A诊断FNA标本对腺癌患者有较好的灵敏度和特异度[11]。由于大多数SCLC也表达TTF-1阳性，因此细针活检标本细胞形态学高度疑似肺腺癌的患者推荐采用TTF-1、CK7、Napsin-A三联标志物辅助诊断。

P63、P40、CK5/6是鳞状细胞癌常见的标志物。本研究结果表明，3例经免疫组化确诊的鳞癌患者P63、CK5/6、CK8/18的阳性表达率分别为100.0%、66.7%、66.7%。P63与促进各种组织的鳞状分化有关，研究显示其对鳞癌的鉴别诊断具有重要的指导作用。既往研究显示P63、CK5/6诊断鳞癌有较高的灵敏度，且特异度几乎可达100.0%[9,12-13]。因此对细针穿刺标本受有效诊断成分的影响，优先选用P63、CK5/6辅助诊断。

《肺部肿瘤病理分型标准(2015版)》将小细胞肺癌、大细胞神经内分泌肿瘤及类癌统一归为NEC[14]。Syn、CD56、CgA是诊断NEC的灵敏指标。本研究结果显示，NEC 的Syn、CD56、TTF-1、CgA阳性表达率分别为94.7%、84.2%、63.2%、71.4%，与既往研究相符。Syn作为小细胞肺癌诊断的特异性指标之一，在小细胞肺癌组织中的表达高于非小细胞肺癌和正常组织，Syn诊断小细胞肺癌的灵敏度和特异度分别为81．6%和93．5%[15]。CD56在NEC高表达，研究显示CD56诊断小细胞肺癌的灵敏度和特异度分别为86．3%和82．9%，是当前诊断小细胞肺癌最灵敏且特异的标志物。因此在小细胞肺癌诊断中，细针活检组织较小而不能提供充足切片时，建议优先选用CD56和Syn辅助鉴别诊断[16]。CgA被认为是一系列内分泌和NEC特异、灵敏、可靠的标志物，已广泛用作多种NEC的免疫组化诊断指标，包括嗜铬细胞瘤、胃肠道神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、大细胞神经内分泌肿瘤等。

此外，免疫组化技术常用于肿瘤纵膈转移原发部的鉴别及其他少见肿瘤的诊断。文献报道80%以上的甲状腺髓样癌表达CT，因此若纵膈肿物高表达CT，提示源于甲状腺髓样癌转移。结直肠癌转移特异表达CDX-2，与CK7、CK20、Villin配合寻找原发灶。Calretinin是诊断间皮瘤的良好标志，绝大多数呈阳性表达，仅有9.8%的腺癌阳性表达，鉴别间皮瘤和腺癌具有较高的灵敏度和组织特异度，还用于原发性纵膈淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的鉴别。尽管免疫组化技术能够提高病理诊断的准确性，但细胞形态学仍然是诊断的基础与关键，临床可采用的分子标志物种类与数量繁多，选择合理的标志物不仅可为诊断与鉴别诊断提供客观依据，同时还可降低患者的经济负担。

综上所述，EUS-FNA是纵膈实质性病变诊断安全、有效的方法之一，与TBNA、EBUS-FNA等方法相互补充，Meta分析显示在肺癌纵膈淋巴结分期中， EBUS-TBNA联合EUS-FNA基本能完成对纵膈淋巴结所有区域的活检。免疫组化技术是纵膈恶性肿瘤确诊分型的重要手段与依据，在晚期肺癌患者指导肺癌诊治策略时，应充分考虑小样本的病理组织类型的不确切性，尽量明确分子病理诊断，EUS-FNA联合免疫组化技术可提高肿瘤诊断的准确性，优化治疗方案，改善患者预后。

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