2种手术方法治疗上尿路结石的效果对比研究

郭绍洪，梁培育，王一森，蔡笃森

(1.海南省第二人民医院泌尿外科，海南五指山 572299；2.海南医学院附属医院泌尿外科，海口 570102)

上尿路结石在临床泌尿科较为常见，以前常采用开放外科手术进行治疗，该手术方式存在术后创伤恢复慢等缺陷。近年来，随着微创理念的广泛应用和内镜医疗技术的发展，上尿路结石的治疗从传统开放性手术向微创手术方面转变，其中微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术(MPCNL)与体外冲击波碎石术(ESEL)等手术方式已成为上尿路结石的常见治疗手段[1]。有研究报道MPCNL具有创伤较小，碎石率、安全性高，并发症少，术后恢复快等优点，但术中出血量较多[2]。ESEL具有无体外创伤，无需患者住院等优点。现探讨MPCNL与ESEL的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月至2016年5月海南省第二人民医院收治的上尿路结石患者188例，均经过腹部平片、腹部B超、腹部CT或静脉肾盂造影等检查确诊[3-4]。采用抽签法均分为观察组和对照组，各94例，对照组采用ESEL，观察组使用MPCNL。观察组患者男54例，女40例；年龄18～79岁，平均年龄(44.63±5.16)岁；结石直径0.63～2.10 cm，平均(1.52±0.26)cm；单肾结石78例，双肾结石16例；肾结石52例，输尿管结石42例。对照组患者男52例，女42例；年龄17～77岁，平均年龄(45.13±5.19)岁；结石直径0.7～2.0 cm，平均(1.58±0.22)cm；单肾结石80例，双肾结石14例；输尿管结石42例，肾结石52例。本研究均经全部患者知情同意，并通过该院伦理委员会核准。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组患者入院后接受腹部平片、尿常规、B超、凝血功能、心电图及静脉肾盂造影等常规检查并确诊。观察组患者进行MPCNL进行治疗，术前均进行全身麻醉，通过输尿管镜在患侧插入F6输尿管直到肾盂或结石部位，在B超引导下采用穿刺针插入目标肾盏，置入斑马导丝，筋膜扩张器扩张至F16或F18，并留置peel-away工作鞘，然后通过EMS第4代气压弹道碎石机治疗。对照组患者使用ESEL进行治疗，参照相关文献[5]在X线下的设定，使用HK-ESWLV型机，X线或B超对结石定位后进行体外冲击波碎石，起始电压6 kV，每治疗50次增加0.5 kV，频率60～70次/分，依据患者情况每次治疗冲击2 000～3 000次。完成后给予患者解挛、止痛预防感染等治疗。详细观察并记录分析2组患者的术中情况、清除率、住院时间、并发症发生率等。

1.3观察指标 术中出血量、手术时间、住院时间、结石清除率、并发症发生情况(包括畏寒高热、低热、迟发性出血等)。

2 结 果

2.12组患者临床疗效结果比较 观察组患者的住院时间、术中出血量明显高于对照组，但手术时间少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效结果比较

2.22组患者结石清除率及并发症结果比较 观察组患者第1次手术清除率为93.62%，明显高于对照组(81.91%)，第2次清除率为95.74%，明显高于对照组(87.23%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者并发症总发生率为11.70%，与对照组(13.83%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者结石清除率及并发症结果比较[n(%)]

3 讨 论

临床泌尿外科的上尿路结石较为常见，结石多在患者输尿管、肾部、膀胱等部位出现。不同位置的结石临床症状表现：排尿不畅、腰酸背痛、尿痛尿血、尿频尿急、寒战或发热等，严重影响患者的生活质量，该病男性患者比例高于女性患者[6]。草酸钙结石在上尿路部位最为多见，患者应少食或忌食菠菜、柠檬、豆类制品等食物；磷酸镁铵结石则在膀胱处结石较为多见，患者应少食用或忌食可乐、奶制品等食物，多进食低磷酸钙、酸性食物[7]。以往各种开放性手术治疗，造成患者肾功能不同程度的损伤，且术后结石残留率高达15%～20%[8]。近年来，随着微创理念和微创医疗技术的发展，其治疗逐渐从传统开放式外科手术向微创腔内手术方面转变。

通常在临床治疗中，直径小于0.6 cm的结石一般推荐排石治疗[9]。直径0.6～2.0 cm的可采用ESEL或MPCNL治疗，2种方法均可有效对泌尿系统结石进行治疗。ESEL起步相对较早，在临床得到广泛应用，其主要靠体外冲击波作用于结石而达到碎石的目的，所以这种治疗方式安全可靠，但手术效果受结石直径的影响。相关研究表明，体外冲击波碎石对直径大于2.0 cm的结石，虽然有效但效果明显下降，如反复多次冲击波体外碎石会增加患者患肾萎缩的概率，但其也具有明显的碎石效果，且创伤小，操作费用和治疗费用均较低[10-12]。MPCNL属于微创手术，具有结石清除率高，疗效可靠等优点，但手术会对患者肾脏和输尿管造成一定的损伤。经皮肾镜的穿刺成功与否是MPCNL手术的关键，建立理想的工作通道是碎石取出的基础[13-14]。穿刺入路主要考虑肾内结石所在部位，通道尽可能到达各个肾盂输尿管连接部和肾盏，以便术中碎石、取石及放置双J管。穿刺中肾盏对打发结石较为方便，因为输尿管镜的较大活动范围，上、下极都可兼顾。MPCNL手术穿刺以“宁低勿高，宁浅勿深”为原则，如有需要可对穿刺角度进行调整，注意穿刺深度，穿刺期间可使输尿管注水形成人工肾积水，使B超显示更加清晰，以利于穿刺成功，特别是无积水复杂性肾结石的操作尤为重要[15]。MPCNL并发症以感染和出血最为常见。相关研究报道，MPCNL术后严重出血并发症发生率约为0.71%，肾实质因为盲目穿刺，扩张过深、过大导致裂伤、术后感染、盲目插管和术中视野不清晰是造成严重出血的重要因素。因此，在术中B超引导准确定位，熟练掌握穿刺、扩张深度及术后给予常规抗菌药物治疗是预防严重出血的有效措施。MPCNL的另一并发症为发热、感染，其原因可能是灌注冲洗导致肾内压升高加上感染因素，毒素或细菌进入血液循环引起毒血症或菌血症所致，因此术前、术中控制感染具有重要意义，术后保持造瘘管及支架管通畅引流也能有效降低患者感染发热[16]。本研究观察组患者出现畏高热、低热共11例(11.70%)，未出现出血患者，术后给予抗菌药物治疗均痊愈。

本研究采用B超定位，通过构建良好的经皮肾通道，扩张到F16或F18，避免反复穿刺，2组患者手术均成功。观察组患者第1次手术清除率为93.62%，明显高于对照组(81.91%)，第2次清除率为95.74%，明显高于对照组(87.23%)，差异有统计学意义(P<0.05)，但并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，上尿路结石患者的临床治疗，MPCNL具有较高的结石清除率，手术时间短及无重大并发症等优点，但相对于ESEL，其出血量多，住院时间长。临床手术操作应根据患者实际情况进行选择。

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