MNA-SF在老年慢性心力衰竭患者营养评估中的应用价值

韩 莹，刘 超，宋 岩，胡 松△

(1.青岛大学附属医院老年医学科，山东青岛 266000；2.山东大学齐鲁医院(青岛)心外科，山东青岛 266035)

慢性心力衰竭(CHF)是各种心血管疾病发展的终末阶段，也是主要死亡原因之一。随着人口老龄化的加剧，CHF发生率正逐年增加。研究显示，约80%的CHF患者年龄≥65岁。营养不良是威胁老年人健康的主要危险因素之一，在老年CHF患者中有较高的发病率[1]。目前尚无老年CHF患者营养评估的“金标准”。本研究旨在通过微型营养评估精法(MNA-SF)评估老年CHF患者的营养状况，并研究其与心力衰竭程度的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月青岛大学附属医院老年医学科住院的患者164例。根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，分为心功能Ⅰ级40例，Ⅱ级40例，Ⅲ级41例，Ⅳ级43例。其中，将Ⅰ级作为对照组，将Ⅱ～Ⅳ级统称CHF组。入组标准：年龄≥65岁，有引起心力衰竭的基础疾病或心力衰竭的临床症状。排除标准：患有急性心肌梗死、不稳定心绞痛、严重肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、消化道出血、恶性肿瘤、严重感染等。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有患者均采用静脉穿刺取血。受试对象于次日清晨抽取空腹静息状态平卧位肘静脉血5 mL。采用血液细胞分析仪检测血红蛋白(Hb)，血清酶法测定血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)等。采用免疫荧光法检测血浆N端前脑钠肽(NT-proBNP)水平。次日清晨空腹测量身高、体质量并计算体质量指数(BMI)。有明显液体潴留的患者，给予充分利尿后测量干体质量，再计算BMI，使CHF相关液体潴留的混杂因素尽可能最小化。

1.2.2 营养评估 采用MNA-SF评估CHF组营养状态。MNA-SF评分内容由BMI、近3月体质量丢失、进食情况、急性疾病或应激、活动能力及精神疾病等6个问题组成，总分共14分。根据相关标准，评估结果分为正常营养状态(>11分)、存在营养不良或营养风险(≤11分)。

2 结 果

2.1 2组基础资料比较 CHF组营养不良发生率为明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。CHF组缺血性心脏病、高血压、糖尿病发生率均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。CHF组BMI、ALB、PA、Hb水平均低于对照组，NT-proBNP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组间Cr、TC、TG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基础资料比较

表2 MNA-SF评分不同患者的基础资料比较

2.2 MNA-SF评分不同患者的基础资料比较 与MNA-SF>11的CHF患者比较，MNA-SF≤11的CHF患者BMI、ALB、PA、Hb水平均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组间Cr、TC、TG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 MNA-SF与BMI、ALB、PA、Hb及NT-proBNP的相关性 MNA-SF与BMI、ALB、PA、Hb呈正相关，与NT-proBNP呈负相关(P<0.05)。MNA-SF与Cr、TC、TG无明显相关关系(P>0.05)。见表3。

2.4 MNA-SF分值、BMI、ALB、PA及Hb水平与心功能分级的关系 MNA-SF分值、ALB、PA水平在4组间总体差异有统计学意义(P<0.05)。MNA-SF分值、PA水平在4组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。ALB在4组间两两比较，其中对照组与心功能Ⅱ级比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。BMI、Hb水平在4组间总体差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 MNA-SF评分与BMI、ALB、PA、 Hb及NT-proBNP的相关性

表4 MNA-SF分值、BMI、ALB、PA及Hb水平与心功能分级的关系

注：与对照组比较，*P<0.05；与心功能Ⅱ级比较，△P<0.05；与心功能Ⅲ级比较，▲P<0.05

3 讨 论

近年来，营养不良对CHF患者的影响日益受到重视。营养不良是CHF常见的并发症，亦是CHF死亡的独立预测因素，其与CHF相互影响形成恶性循环，会增加患者并发症的发生率及病死率[2]。微型营养评估(MNA)是1994年提出、针对老年人特点而制订的营养风险筛选工具。在2006年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的推荐指南中，MNA被推荐为适用于老年人营养评价及营养风险筛查的工具。MNA-SF是MNA的简化形式，通过6个问题确定患者是否存在营养不良或风险，更加简便、易行。SARGENTO等[3]分别利用MNA及MNA-SF评估老年院外心力衰竭患者的营养状况，发现其一致率为90%。研究发现，由MNA-SF评定为营养不良的心力衰竭患者具有更高的死亡风险及住院率。AGGARWAL等[4]研究发现，通过MNA判定的营养不良是装有心室辅助装置或接受心脏移植患者的独立死亡预测因素。本研究中，采用MNA-SF评估CHF组患者营养不良发生率为63.71%，高于裴力刚等[5]的研究结果，这可能与本研究中CHF患者年龄偏高、病情较重有关。

CHF发生营养不良的病理生理机制可能有：(1)CHF发生时胃肠道细胞缺血缺氧、黏膜细胞脱落导致胃肠道淤血，各种消化酶分泌减少，影响食物的消化吸收；(2)CHF时易合并肺部感染及其他部位感染，机体营养消化增加；(3)CHF时机体分泌炎性因子，肿瘤坏死因子(TNF)-α、正五聚蛋白3(PTX3)、髓过氧化物酶(MPO)等水平增加，可参与心室重构、肌肉萎缩等过程，加重营养不良[6]。CHF患者营养不良的主要临床表现为低体质量、低蛋白血症、贫血等。本研究发现，对照组BMI、ALB、PA及Hb水平均高于CHF组，差异均有统计学意义(P<0.05)；与MNA-SF>11分的CHF患者比较，MNA-SF≤11分的CHF患者BMI、ALB、PA及Hb水平均较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。MNA-SF分值与BMI、ALB、PA及Hb水平呈正相关关系，机体BMI、ALB、PA及Hb水平降低，MNA-SF分值逐渐降低，说明MNA-SF可作为评价CHF患者营养不良程度的敏感指标。进一步研究发现，在心功能分级各组比较中，BMI及Hb水平在4组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与BMI受液体潴留、脂肪消耗的影响较大有关。本研究中已对合并有液体潴留的CHF患者给予充分利尿后再测量BMI，但仍有部分水分不能完全从体内排出，这在一定程度上限制了BMI在CHF患者营养评估中的应用。有研究指出，BMI不一定与CHF患者的不良结局有关[7]。ALB、PA水平在不同心功能分组的总体比较差异有统计学意义(P<0.05)，但进一步研究发现，ALB水平在对照组及心功能Ⅱ级组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而PA水平在4组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。这可能与ALB半衰期长，且易受水钠潴留、肝肾功能减退及机体疾病状态等影响有关。而PA相对分子质量小，半衰期仅为12 h，其水平的升高和降低更为明显，在CHF早期比ALB能更为敏感地反映机体的营养改变，与心功能不全的关系也更为密切。LOURENCO等[8]研究发现，与PA>15 mg/dL的CHF患者比较，PA≤15 mg/dL的患者具有更高的致残率及病死率。CABASSI等[9]研究发现，PA是伴有B型利钠肽(BNP)增高的老年CHF患者更为精确的死亡预测因子，对识别需要营养支持的高危CHF患者有重要意义。

本研究另分析了MNA-SF与心功能分级的关系。在不同心功能分组中，MNA-SF分值随着心功能严重程度的增加而降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明MNA-SF可作为诊断心力衰竭严重程度的敏感指标。BNP是一种由32个氨基酸组成的神经激素，由心室肌细胞在心室压力负荷和容量负荷增加的情况下分泌，已被视为判断心力衰竭严重程度并进行危险分层、判定预后及评价治疗效果的重要标志物。NT-proBNP是B型利钠肽原(pro-BNP)的酶切产物，与BNP比较，半衰期长、水平相对稳定，且血液中水平较高(比BNP高约16～20倍)，检测相对容易，比BNP更适用于CHF的早期诊断。本研究中，不同心功能分组的NT-proBNP水平随心功能严重程度的加重而不断升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；MNA-SF与NT-proBNP呈明显负相关(P<0.05)。随着MNA-SF分值的降低，NT-proBNP水平逐渐增高，进一步说明MNA-SF可作为评估心力衰竭严重程度的敏感指标。BONILLA-PALOMAS等[10]研究发现，由MNA-SF判定的营养不良是CHF患者死亡的独立预测因素。

综上所述，老年CHF患者营养不良发生率较高，及早识别具有营养风险的人群并给以适当干预，对改善CHF患者预后具有重要意义。MNA-SF与BMI、ALB、PA、Hb等临床指标相关性较好，可作为老年CHF患者营养评估的工具。MNA-SF分值及PA水平可作为评估心力衰竭严重程度的敏感指标。

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