苓桂术甘汤与过敏性鼻炎方证相关的临床研究❋

徐慧贤，孟 瑜，邵傲凌，阮 岩

(1. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405； 2. 广州中医药大学，广州 510405)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)亦称变应性鼻炎，是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要症状。过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，“鼻鼽”的发病与肺脾肾三脏密切相关。鼻鼽的症状如“鼻痒”“喷嚏”“流清涕”“鼻塞”与痰饮证的“肢体麻木”“咳嗽”“咯痰”“局部圆滑肿块”有相似之处。苓桂术甘汤是治疗水湿痰饮证的代表方，原方出自《金匮要略》。中医治疗提倡“方证相对”“方证相关”“有是证，用是方”。为探讨“苓桂术甘汤”与过敏性鼻炎在临床上的“方证相关”，本研究拟对150例过敏性鼻炎患者进行调研，并随机抽取40例患者进行治疗观察，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取150例2014年3至12月就诊于广州中医药大学第一附属医院门诊的过敏性鼻炎患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照卫生部“十二五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》鼻鼽的“诊断要点”[1]：部分患者有过敏史及家族史；以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清水涕、鼻塞为主要症状，部分患者可出现眼睛发痒、嗅觉减退、哮喘等；体格检查可见鼻黏膜呈苍白、淡紫，双下甲水肿，鼻腔有清水样分泌物。具备主要症状2个以上，结合局部检查即可确诊。

1.2.2 西医诊断标准 参照2009年中华医学会制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[2]:临床症状: 喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒等主症出现不少于2项，每天症状持续或累计超过1 h，可出现眼痒、结膜充血等眼部表现；体征：常见鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻道水样分泌物。必要时可进行鼻内镜和鼻窦CT等检查；过敏原试验:皮肤点刺试验结果呈至少1种(++)或(++)以上阳性反应，或血清特异性IgE呈阳性反应。

1.3 纳入标准

符合过敏性鼻炎诊断标准；年龄在5～60周岁之间,性别不限；患者近1周未使用或采用治疗过敏性鼻炎的其他药物或治疗措施；自愿接受调查者。

1.4 排除标准

患有精神或心理障碍者；接受过脱敏治疗者；合并明显鼻腔解剖结构异常者,或合并较严重慢性鼻-鼻窦炎患者；孕妇、有妊娠意向妇女或哺乳期妇女；拒绝接受调查者。

1.5 调查方法

参考中华医学会耳鼻咽喉科分会公布的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》(2004)[3]局部症状、体征的积分评定标准和《中医证候鉴别诊断学》[4-5]有关痰饮证部分，形成《过敏性鼻炎痰饮证调查问卷》。问卷内容包括过敏性鼻炎患者基本信息和可能出现的26个临床表现，使用流行病学“横断面”的调查方法，调查问卷的询问、填写由医生执行。

1.6 临床疗效的观察

随机抽取40例过敏性鼻炎患者使用苓桂术甘汤加减汤药口服10 d，主要处方：茯苓12 g，桂枝9 g，白术9 g，炙甘草6 g。处方根据全身和局部辨证加减，其中脾胃虚弱者加党参15 g、陈皮5 g，肺气虚寒者加干姜10 g、法夏10 g，肾阳不足者加干姜10 g、益智仁10 g，肺经郁热者加桑白皮10 g、紫草10 g，水煎500 mL后煎至150 mL温服，每天1剂。于用药前和用药10 d后观察患者的局部症状、体征并进行评定记分。

1.7 临床症状、体征评分标准

参考中华医学会耳鼻咽喉科分会公布的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》(2004)[3]。①症状分级:喷嚏一次连续≥15个记为3分,10～14个记为2分,3～9个记为l分；流涕(每日擤鼻次数) ≥10次记为3分,5～9次记为2分,≤5次记为1分；鼻塞几乎全天用口呼吸记为3分,偶有记为l分,介于两者之间记为2分；鼻痒难忍记为3分,有蚁行感但可忍受记为2分,偶有记为1分；②体征分级:下鼻甲紧靠鼻底、鼻中隔,中鼻甲不可见,或见中鼻甲水肿、息肉样变记为3分；下鼻甲紧靠鼻底、鼻中隔,但之间尚有小缝隙记为2分；下鼻甲轻度肿胀,鼻中隔中鼻甲尚可见记为1分。

1.8 疗效评定标准

根据治疗前后症状和体征记分评定过敏性鼻炎疗效[3]。计算方法: (治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%；显效：≥66%；有效：65%～26%；无效：≤25%。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

表1显示，在150例患者中男性74例占49.3%，女性76例占50.7%；其中年龄最大62岁，最小5岁，平均年龄(27.9±2.2)岁；发病时间最长31年，最短3个月，平均病程(37±41.2)个月。

表1 过敏性鼻炎患者性别、年龄分布

2.2 过敏性鼻炎与痰饮证相关四诊信息频数分布

表2显示，结合过敏性鼻炎的特点，对患者有关中医痰饮证证候进行规范化整理，共整理出 26个条目，其中出现频率大于 10%的条目共 24 个，出现频数最高的是流清水涕，其次为下鼻甲肿大、舌质淡、鼻腔水样分泌物、鼻塞、鼻痒、苔白，前面7个条目出现频率均大于80%。在所有调查条目中，全身痰饮证的主要条目如咳嗽、咳痰、体倦乏力、头身困重、气促脉、弦滑等频数虽没有鼻部高，但出现频率也超过了30%。

2.3 过敏性鼻炎痰饮典型证四诊信息频数分布

表3显示，对过敏性鼻炎和痰饮证相关的26个条目进行分析，每个证候条目赋予分值，“有”记为1分，“无”记为0分，所有证候条目相加满分为26分。其中鼻部痰饮证条目有流清涕、下鼻甲肿大、鼻腔内多量水涕、鼻塞、鼻痒、鼻黏膜色淡等，全身痰饮证条目有咳嗽、咯痰、体倦乏力、头身困重、气短气促、胸闷、胃脘痞满、舌质淡、脉弦滑等。将鼻部积分>4分，或鼻部积分虽在2～4之间但总分值≥4分的列为过敏性鼻炎典型痰饮证病例，共有 89例约占总数的59.33%。对其症状、体征和舌脉条目整理后，得出过敏性鼻炎痰饮典型的四诊信息频数分布情况，其中出现频率大于40%的四诊信息条目有 12项。

表2 26个四诊信息频数分布

表3 过敏性鼻炎与痰饮证相关证候频数分布

2.4 全身痰饮证候积分与总积分之间关联性

表4显示，在全身痰饮证候积分与总积分之间的关联性分析中，患者全身痰饮证积分的不同会引起痰饮证总积分的差异(χ2=100.087，P<0.01),差异有统计学意义。

表4 全身痰饮证候积分与总积分的关联性

注:Cramer氏V系数=0.578

2.5 鼻部证候积分与总积分之间的关联性

表5显示,鼻部证候积分的差异会引起痰饮证总积分的不同(χ2=14.554，P<0.05)，差异有统计学意义。

表5 鼻部证候积分与总积分的关联性

注：Cramer氏V系数：0.311

2.6 用药前后症状、体征的比较

表6显示，40例患者用药前后症状、体征评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，用药后症状、体征评分较用药前有所减少。

表6 用药前后症状体征评分比较

2.7 用药疗效

40例过敏性鼻炎患者经使用苓桂术甘汤治疗后，显效11例占总数的27.5%，有效27例占总数的67.5%，无效2例占总数的5%，总有效率95%。

3 讨论

过敏性鼻炎是发生在鼻腔黏膜的超敏反应，属于I型变态反应。目前西医认为，其病因与体质、变应原、环境、基因表达等有关。过敏性鼻炎发病机制复杂，不易根治，即使是最流行的脱敏治疗也只是“对因治疗”[6]，而不是根治疗法，且脱敏治疗疗程长，疗效常有波动，由此可见过敏性鼻炎可算是疑难杂证、顽疾。中医认为顽疾多与痰证有关，古人有云“百病多由痰作祟”。

“痰”是体内水液代谢失调所形成的病理产物[7-8]。痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分。“有形之痰”指可见形、可闻声的痰液，如咳嗽咯痰、痰鸣等；“无形之痰”指可见征象、不见其形质的痰。痰证的典型证候包括咳嗽、咯痰、局部有肿块、气促、胸闷、恶心呕吐、苔腻、脉弦滑等。在本研究中，有45%以上的患者出现流清水样涕、鼻塞、体倦乏力、头重头昏、咳嗽等症状，其中流清水样涕、鼻塞的出现率大于85%，胸闷气短、咯痰出现率大于30%；体格检查方面有90%以上的患者出现双下甲肿胀，其次是鼻道见无色分泌物、鼻腔黏膜苍白、中鼻甲息肉样变等。分析过敏性鼻炎的症状、体征，其中“喷嚏”与痰饮证的“咳嗽” “鼻塞”，与痰饮证的“胸闷”“流涕”，与痰饮证的“咯痰”“双下甲肿胀”，与痰饮证的“局部有圆滑肿块”都有相类似的特点。究其原因，过敏性鼻炎的发生与各种原因导致水液代谢失常、痰湿化生停聚鼻窍有关。

人体中与水液代谢最关系密切的是肺、脾、肾三脏。其中肺主输布，脾主运化，肾主水，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根，“肺、脾、肾”三脏中任何一脏出现功能失调都可引起水液代谢失调，痰湿化生。临床上鼻鼽的发病主要与肺、脾、肾关系最为密切[1]，而肺、脾、肾是参与水液代谢的主要器官，由此推断鼻鼽与水液代谢失调和“痰”有一定的关系。

“痰”属阴易袭阳位，痰湿蒙闭头面清窍，停聚于鼻窍而为“鼻鼽”。 痰饮具有致病广泛、变化多端等特点。“痰”停聚于鼻窍，致鼻部经络不畅、气血阻滞出现鼻痒，致气机升降失常则出现打喷嚏。“痰”致病病势缠绵，病程较长，故过敏性鼻炎具有病程较长、缠绵难愈的特点；“痰饮致病变化多端”，故过敏性鼻炎“易反复发作，疗效不稳定”。由此可以推断，过敏性鼻炎的发生与“痰饮”有一定的相关性。

“苓桂术甘汤”是治疗痰饮证的代表方，该方出自《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方:茯苓四两、桂枝、白术各三两、甘草二两。 上4味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。”用苓桂术甘汤治疗的病证被称为“苓桂术甘汤证”， 苓桂术甘汤证常有水肿、胸闷气短、疲倦乏力、头晕、食欲不振等痰饮证的临床表现。要证明“过敏性鼻炎”与“苓桂术甘汤证”“痰饮证”的相关性，可以“以方测证”。“以方测证”[9-10]就是用方剂治疗疾病，依据方剂的功效推测或反证病证的属性，它是探讨“方证对应”“方证相关”的一种方法。本研究用苓桂术甘汤对40例过敏性鼻炎患者治疗10 d，发现用药后症状、体征评分较用药前明显减少，提示苓桂术甘汤治疗过敏性鼻炎有效，治疗有效率达95%。通过本研究观察表明，苓桂术甘汤治疗过敏性鼻炎有效。“苓桂术甘汤证”与“过敏性鼻炎”有着方证相关的关系，过敏性鼻炎属于“苓桂术甘汤证”，过敏性鼻炎可以看作是发生在鼻部的一种“痰证”，可以从“痰证”的角度进行论治。该研究为过敏性鼻炎的辨证治疗开拓了一条新的思路，同时也为苓桂术甘汤的方证研究提供了一定的临床依据。

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