超声引导下射频消融治疗甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的疗效评价

广 旸，罗渝昆，张 艳，张明博，李 楠，张 颖，唐 杰

中国人民解放军总医院超声科，北京 100853

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，也是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤[1]。甲状腺乳头状癌的传统治疗方法是手术切除及颈部淋巴结清扫，然后进行放射性131I治疗以清除隐匿的微小癌灶[2- 4]。研究表明，多达20%～30%的甲状腺乳头状癌患者可能发生局部复发或颈部淋巴结转移，然而反复的颈部手术可使发生并发症的风险增加[5- 6]。超声引导下射频消融术创伤小、操作方便，较容易被患者接受[7- 9]，本研究评估了超声引导下射频消融治疗甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的可行性、有效性和安全性，以期为今后的临床应用提供参考。

对象和方法

对象2013年7月至2014年12月在中国人民解放军总医院就诊的甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者，入组标准：(1)超声诊断提示甲状腺癌根治手术后颈部淋巴结转移并经病理证实；(2)甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移且行放射性131I治疗无效；(3)患者因自身条件不能耐受或拒绝再次手术者；(4)转移淋巴结的数量总数不超过5枚且无远处转移者。排除标准：(1)Ⅵ区转移淋巴结对侧声带功能不良者；(2)严重凝血功能障碍者；(3)严重心肺疾病及重症高血压控制不良者；(4)颈部皮肤有严重感染灶者。本研究经中国人民解放军总医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

射频消融治疗采用德国Olympus公司生产的射频治疗仪，型号为Celon AG 型RF ablation system，所选射频针均为德国Olympus公司生产的一次性双极射频针，电极针100-T09，消融裸区长9或15 mm。超声引导下穿刺活检及射频消融治疗均采用西门子512超声诊断仪，配用6L3型高频线阵探头。消融术前、术中及术后对转移淋巴结行二维超声及超声造影检查，使用西门子512超声诊断仪，配用15L8W型高频线阵探头；飞利浦iu22 超声诊断仪，配用L12-5型高频线阵探头；迈瑞M9超声诊断仪，配用L12- 4型高频线阵探头。

患者取仰卧位，充分暴露颈部。超声引导下择点定位，常规消毒铺巾，1 % 盐酸利多卡因皮下及淋巴结周围浸润麻醉。如转移淋巴结与颈部重要结构(包括气管、颈动脉、颈静脉、食管和喉返神经)之间的距离小于5 mm，则注射生理盐水以形成至少1 cm 隔离带防止热损伤。将射频针在超声引导下置入淋巴结内深部，设定射频仪输出功率为3 W，启动治疗仪，开始消融治疗，如果5～10 s内没有在电极尖端形成瞬时高回声带，射频功率则提高到5 W。通过实时超声查看射频针，随着治疗时间的延长，强回声边界逐渐扩大。对体积较小的淋巴结采用射频针固定病灶中心进行消融，对体积较大的淋巴结采用“Moving-shot”多点移动消融技术，移动射频针至未消融区继续消融，强回声包围整个病灶及周边时，病灶射频消融治疗结束。消融后即刻进行超声造影评估是否消融完全，即消融灶充盈缺损为无回声区，提示消融灶内无造影剂灌注，证明消融完全[10]。若有残留灶，及时进行补充射频消融。全部操作结束后观察1～2 h，监测生命体征无异常，无声音嘶哑、局部出血等并发症时，患者方可离开。

随访射频消融治疗后1、3、6个月及其后每6个月进行随访并评价治疗效果，检查项目包括常规超声、超声造影、血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平。超声造影评估消融区是否消融完全及有无复发。射频消融治疗后3个月分别在消融灶中心部及周边部行超声引导下穿刺活检以排除复发。随访时对可疑转移淋巴结进行超声引导下穿刺活检。淋巴结体积 V=abcπ/6(a、b、c 为淋巴结3条最大径线)，射频消融后消融灶的体积缩小率=(术前体积-随访体积)/术前体积×100%[11]。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，数据以均数±标准差表示，缩小率及消融前后血清Tg水平变化采用Wilcoxon秩检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共有45例患者入选，其中，男16例，女29例，平均年龄(41.5±11.4)岁(21～67岁)；23例(51.1%)接受治疗的淋巴结数量为1枚，18例(40.0%)为2枚，4例(8.9%)为3枚。经病理证实有71枚颈部转移淋巴结，平均最大直径为(13.3±5.4) mm(4～31 mm)，平均体积为(412.7±451.6)mm3(25.1～1925.4 mm3)；39枚(54.9%)位于左侧，32枚(45.1%)位于右侧；颈部Ⅰ 区4枚(5.6%)，Ⅱ 区18枚(25.4%)，Ⅲ 区25枚(35.2%)，Ⅳ 区10枚(14.1%)，Ⅴ 区3枚(4.2%)，Ⅵ 区11枚(15.5%)。

射频消融结果所有71枚转移淋巴结都按计划成功消融，其中62枚使用功率为3 W，9枚为5 W；平均消融时间为(153.6±91.7)s(25～479 s)，平均总能量为(439.2±287.5)J(70～1450 J)；8枚转移淋巴结(11.3%)消融后即刻超声造影显示消融区域的边缘较其周边的正常组织呈稍高增强，证明有残留灶，并及时进行补充射频消融，第2次造影检查示消融区域内均呈无增强(图1)。所有患者的手术均顺利进行，未发生严重并发症，仅3例患者在消融过程中出现颈部烧灼感，停止消融数秒后症状缓解。

CEUS：超声造影；RFA：射频消融

CEUS：contrast-enhanced ultrasound；RFA：radiofrequency ablation

A.右颈Ⅱ区甲状腺乳头状癌转移淋巴结RFA前CEUS图像，呈不均匀高增强表现，内可见灶状无增强区(箭头)；B.转移淋巴结RFA图像，淋巴结内逐渐被强回声区覆盖(箭头)；C.转移淋巴结RFA治疗后即刻超声造影图像，消融区呈无增强表现(箭头)；D.转移淋巴结RFA治疗后12个月CEUS图像，消融区呈无增强表现，仅残留瘢痕(箭头)

A.CEUS shows an irregular enhancement in the metastatic lymph node with unenhancement foci (arrows)；B. during RFA，ultrasound monitoring of the procedure shows gas formation in the metastatic lymph node，which is covered by a hyperechoic ablation area (arrows)；C. CEUS performed immediately after RFA shows a complete lack of enhancement in the treated area (arrows)；D. twelve months after RFA，CEUS shows complete lack of enhancement in the treated area，remained as a small scar-like lesion(arrow)

图1RFA治疗甲状腺乳头状癌颈部转移性淋巴结超声图像

Fig1Ultrasound images of a metastatic lymph node from papillary thyroid carcinoma before，during，and after RFA treatment

疗效评估射频消融术后平均随访时间为(23±5)个月 (12～30个月)，至末次随访时间未见复发。5例患者因随访过程中发现新生颈部转移淋巴结而进行第2次消融，共6个新生颈部转移淋巴结成功消融后也被纳入研究并进行随访。所有转移淋巴结均于消融后进行随访，随访过程中，超声造影检查证实消融区血流灌注消失，消融灶体积逐渐缩小，术后1、3、6、12、18、24、30个月转移淋巴结的体积分别为(272.4±281.7) mm3(16.3～1106.2 mm3)、(217.8±215.2) mm3(14.7～856.3 mm3)、(145.2±153.6) mm3(10.2～647.5 mm3)、(83.2±97.3) mm3(0～406.5 mm3)、(41.5±55.6) mm3(0～298.4 mm3)、(15.8±26.5) mm3(0～131.9 mm3)、(11.3±20.3)mm3(0～102.6 mm3)，缩小率分别为(31.6±7.4)% (20.5%～60.5%)、(47.3±8.6)% (33.6%～69.6%)、(63.7±11.8)% (41.8%～95.4%)、(78.3±9.7)% (53.7%～100.0%)、(88.7±10.3)% (65.4%～100.0%)、(95.2±4.3)% (78.2%～100.0%)、(97.1±2.8)% (83.7%～100.0%)，均比术前及前次检查显著缩小(P均<0.001)；其中，46枚(64.8%)转移淋巴结最终消失，25枚(35.2%)转移淋巴结仅残留瘢痕。末次随访血清Tg水平从(11.3±6.3)ng/ml (0.8～19.4 ng/ml)降至(1.3±0.9)ng/ml (0.2～3.9 ng/ml)，差异有统计学意义(P<0.001)。

讨 论

甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术是甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移公认的治疗手段，随后应进行放射性131I治疗或甲状腺激素治疗。然而，如果手术清扫范围广，则对颈部淋巴系统进行彻底清除的不良反应明显，常因颈部淋巴回流系统的损伤导致面部水肿，严重的神经损伤还可造成颈部的畸形和严重功能障碍[12- 13]。此外，放射性131I治疗对部分患者是无效的。因此，寻找比重复手术更安全且有效的治疗方法具有重要的临床意义。

超声引导下射频消融作为微创治疗手段，可应用于肝脏、甲状腺、乳腺、肾脏及肾上腺等恶性肿瘤的局部治疗[14- 16]。射频消融治疗是一种热疗方法，其基本原理是通过电能释放出热能量，再利用热能毁损肿瘤组织[17]，具有以下优点：(1)方法简便、操作方便、可重复性强；(2)在治疗过程中，射频治疗的时间、射频功率都可掌控，损毁肿瘤细胞组织程度可靠，对肿瘤周边正常组织损害性小；(3)可提高患者生存质量，减轻患者痛苦。射频消融术和超声技术结合，定位直观、精确，并发症少且程度轻，可控性较强[18- 20]。

本研究评估了超声引导下射频消融治疗甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的可行性、有效性和安全性，共观察了54例患者71枚射频消融治疗的甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结，并采用超声造影定期随访了30个月，结果显示，所有转移淋巴结都成功地进行了消融，消融区血流完全消失，消融灶体积均逐渐缩小或消失，64.8%转移淋巴结最终消失，35.2%转移淋巴结仅残留瘢痕。消融过程中仅有3例患者出现颈部烧灼感，停止消融数秒后症状缓解，未发生严重并发症。消融较常见的并发症主要有皮肤灼伤、局部疼痛、声音嘶哑、恶心、胃部不适等，严重并发症如神经损伤、功能损伤及血管撕裂等已少见。推测本研究中并发症较轻的原因可能如下：(1)射频消融温度较低(60～100℃)，本研究对较小病灶采用了较低功率进行消融，因此其引起热损伤的可能性更低。(2)采用多点移动消融技术，能更精确地控制淋巴结及周围软组织的消融区。(3)为了降低射频消融术对周围重要器官、血管、神经的热损伤，常利用液体隔离手段将淋巴结与周围结构分隔，本研究中注射生理盐水使淋巴结与周围重要结构间形成至少1 cm的隔离带，创造安全消融环境，显著降低了消融对周围结构损伤的风险。

研究发现，血清Tg水平是预测甲状腺乳头状癌患者转移或复发的有效指标，治疗有效患者的血清Tg水平将有所下降[21- 22]。本组资料亦显示，所有患者末次随访血清Tg水平从(11.3±6.3)ng/ml (0.8～19.4 ng/ml)降至(1.3±0.9)ng/ml (0.2～3.9 ng/ml)，与之类似。

综上，本研究结果显示，超声引导下射频消融可安全有效地治疗甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结，该技术为再次手术困难、不能或不愿再次手术的患者提供了一种新的治疗方案。但本研究也存在以下局限性：没有与重复外科手术或其他颈部转移淋巴结的治疗方法进行对比，这也是我们今后的研究方向。

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