应用PDCA减少实习生血源性职业暴露发生的现状分析及干预措施

钟鸣，张志彬，吴胞英，李国花，罗秋兰，朱友莲

血源性职业暴露主要是指由锐器导致皮肤损伤或眼口鼻及其他黏膜接触含有病原体的唾液、脑脊髓液、精液、阴道分泌物、血液等，导致医务人员感染血源性疾病，是医务人员最常见职业伤害，由于医疗工作特殊性职业暴露无法避免[1]，若未加强预防和检测，医务人员不仅成为血源性疾病受害者也可成为传播者，后果严重。在参与相关医学诊疗操作中由于实习生缺乏经验和技能可能存在暴露风险更大[2]，尤其是乙型肝炎病毒（Hepat it is B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（Hepat itis C virus，HCV）、梅毒螺旋体（Treponema Pal l idun，TP）、人类免疫缺陷病毒（Human acquir ed immunodef icicency disease，HIV）等血源性病原体[3]，因此，为了解实习生对血源性职业暴露防护知识的掌握和相关行为，对2016年7月～12月实习生对血源性职业暴露防护行为和知识进行考察，便于在今后实习生的带教过程中对经验教训的总结，进而加强培训实习生职业暴露防护知识能力[3]，现将其分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取本院2016年1月～12月期间实习生160人，根据是否实施PDCA循环管理分为两组，2016年1月～6月未实施PDCA循环管理的80例实习生为对照组，男35例，女45例，年龄19～26岁，平均（21.36±3.21）岁，2016年7月～12月实施PDCA循环管理的80例实习生为观察组，男34例，女46例，年龄19～26岁，平均（21.38±3.31）岁，两组实习生性别、年龄临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 自行对实习生职业暴露的职业防护知识试卷进行设计，内容概括：姓名、年龄、性别、科室、学历等一般资料；不定期对各科实习生执行职业安全防护标准操作规程情况进行检查和逐条落实，并进行严格监督和管理，责任明确到人并将其存在问题及时给各科室负责人反馈，在测试前向实习生讲明此次考察的意义和目的并统一发放试卷，当场答卷并当场收回，共发放试卷80份，收回80份，答卷回收率为100.00%。

1.3 PDCA循环管理模式的干预方法 成立感染管理小组，主任担任组长，同时制定医院感染管理制度评估标准及检测标准等，对实习生在工作中缺少防御意识及发生感染较高的问题进行总结，结果显示锐器伤主要医疗废物处理、拔针时、注射时、手术刀片或缝针等其他操作引起的，原因主要有操作不规范、患者配合差、工作区域光线暗等因素，同时制定具体干预目标并定期组织实习生感染管理相关学习及培训，对感染相关预防基础知识及预防措施进行着重培训。

对实习生理论及技能的培训根据之前所制定培训计划进行，着重培训预防及控制医院感染相关知识，制定一系列的标准操作流程并进行严格培训，同时对实习生如何正确使用护具、对发生了职业暴露采取正确的处理措施、如何处理医疗废物等流程进行着重培训，对实习生的理论和实践进行考核，医院内常见飞沫传播性疾病，故时刻检查实习生佩戴口罩情况，对患者有接触性操作时需时刻警惕手部卫生，严格按照《手卫生规范》进行手卫生，时刻检查实习生佩戴手套情况，在进行较高危险系数操作时应穿隔离衣、佩戴面罩或护目镜，同时须要高度注意处理医疗废物，积极的改善工作环境和设施，对不配合治疗患者家属积极进行沟通，必要对其肢体进行约束。

在整个PDCA循环实施的过程中检查是其关键一环，采用科室自查和医院检查的方式对实习生的操作流程标准、预防执行力、工作区域环境及日常行为进行检查、评分、指出不正确做法并予以纠正或整改，并定期对实习生理论知识和时间操作进行评价和考核，将考核结果进行分析总结，必要时与科室的绩效挂钩。

有效的对检查和评价结果及日常工作中突出问题及时反馈到各科室负责人会议，对发现的问题进行处理并督促整改，是实施临床试验及控制感染关键环节，探讨及整体培训可有效的减少问题发生情况，成功经验在以后工作中继续遵循，未解决的问题交给下一个PDCA循环进行解决，持续改进。

1.4 观察指标 观察两组实习生血源性职业暴露发生的种类和发生情况。

1.5 统计学方法 本次研究所得实验数据经整理后均输入SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用“x±s”表示，若数据符合正态分布则采用t检验（组内比较行配对t检验，组间比较行成组t检验），若数据不符合正态分布则行秩和检验，计数资料和等级资料均采用百分比或构成比（%）表示，计数资料行χ2检验，等级资料行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实习生发生职业暴露主要是由医疗废物处理、拔针时、手术刀片或缝针、注射时等其他操作引起的，两组实习生拔针时、手术刀片或缝针等其他操作、注射时等操作职业暴露率比较差异无统计学意义，且对照组的8.75%医疗废物处理职业暴露发生率高于观察组1.25%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组实习生血源性职业暴露发生的种类和发生情况比较[n（%）]Table1 Comparison of the typesand occurrenceof blood-borneoccupational exposurebetween two groupsof interns[n(%)]

3 讨论

随着血源性传染病急剧增加，实习生面临职业安全管理问题也迫切需要关注及解决[4]，特别是《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和《血源性病原体职业接触防护导则》更是提供了实习生合法权益和职业安全防护的法律依据[5]，实习生是医护工作者的接班人，须保障其职业安全，故有效临床教学管理对减少实习生血源性职业暴露有着重要的意义。

PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士提出的全面质量管理遵循科学程序，又称戴明环[6]，该管理模式是使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑工作程序，是计划、执行、检查、行动顺序进行的质量管理，及可用于医院和科室整体问题的解决也可对某一项具体问题进行解决[7]。PDCA是严格且有效的管理模式，经过计划、实施、检查、处理对实习生的行为进行规范，层层把控和环环相扣是实习生对细节更加注意、态度更加认真及操作更加规范，且显著的提升了实习生的理论知识[8]，医院是人流量大且存在大量致病微生物并可能流行的一个公共场所[9]，一旦有感染的爆发后果不堪设想，一些不明原因新发传染病不断出现造成血源性传染病在一般人群中广泛传播，职业性血源性传播中危害性较大的是锐器伤，锐器伤危害性远远大于皮肤及黏膜等其他途径，研究发现[10]，被HIV污染锐器伤一次引起HIV感染可能性为0.3%～0.5%、被HCV污染锐器伤一次引起HCV感染可能性为4%～5%，由于实习生刚从学校步入临床，医院陌生环境的改变及职业暴露风险的增加，实习生工作时间不长、各种操作不细心、缺少经验、自身防护意识较淡薄、对操作中危险因素认识不够等因素使其血源性暴露发生率较高，因此推广安全注射、规范操作及标准预防措施进行预防是十分必要的。

本次研究结果显示，实习生发生职业暴露主要是由医疗废物处理、拔针时、手术刀片或缝针、注射时等其他操作引起的，两组实习生拔针时、手术刀片或缝针等其他操作、注射时等操作职业暴露率比较差异无统计学意义，且对照组的8.75%医疗废物处理职业暴露发生率高于观察组1.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，PDCA循环管理可降低实习生锐器伤发生情况进而减少实习生血源性职业暴露的风险，临床用用前景广阔，因本次研究样本量较小，故需大量样本进一步证实。

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[6] 陈香禄.浅谈手术是实习生发生血源性职业暴露的危险原因及预防[J].中国医药指南，2014，18(12):392-393.

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