氟比洛酚酯联合地左辛对开胸肺癌根治术全麻苏醒期镇痛效果的观察

时敬峰，韩景田，孙超

（辽宁省抚顺市抚顺矿务局总医院麻醉科，辽宁 抚顺 113008）

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年1月～2016年6月收治的拟行开胸肺癌根治术且必须为单肺叶切除术患者90例，符合ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，年龄45～65岁，体质量50～80 kg，体重指数（BMI）20～23 kg/m2，男57例，女33例。随机平均分成氟比洛酚酯联合地左辛组（A组）和舒芬太尼组（B组），每组45例。两组患者在性别和年龄构成、切口长度及手术时间上比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前禁食水，术前30分肌注安定10mg和阿托品0.5mg。所有患者入室后均在局麻下进行挠动脉穿刺和颈内静脉穿刺，常规监测心电图、血氧饱和度、体温、有创动脉压和中心静脉压。麻醉诱导选择快诱导，药物及注药顺序为咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺阿曲库胺0.2mg/kg和丙泊酚2mg/kg。麻醉维持为丙泊酚3mg/（kg·h）、右美托咪定0.4 μg/（kg·h）和瑞芬太尼4 μg/（kg·h）持续静脉泵注，0.5%～1.5%七氟醚吸入，间断推注顺阿曲库胺。

1.3 苏醒期处理 及时与术者沟通，当术者示意开始关闭胸腔时，停止丙泊酚和右美托咪定泵注，停止顺阿曲库胺推注。开始缝合皮下脂肪时，停止七氟醚吸入。开始缝合皮肤时，停止瑞芬太尼泵注，改为大流量（10 L/min）纯氧，进行吸入麻醉药洗脱，直至手术结束。在不给予任何其他拮抗药和呼吸兴奋剂的情况下，保证患者自然苏醒，当呼之睁眼时，拔除气管导管，改面罩供氧。

1.4 镇痛方法 A组患者在气管插管完成后，立即静脉推注氟比洛酚酯100mg，开始关闭胸腔时推注地左辛10mg。B组患者在开始关闭胸腔时静脉推注舒芬太尼10μg。

1.5 观察指标

1.5.1 苏醒情况 记录术者缝合皮肤最后一针结束至患者能够呼之睁眼的时间，＞20min判定为苏醒延迟。

1.5.2 镇痛和镇静情况 分别采用视觉模拟评分（VAS）和躁动评分评估患者对苏醒期疼痛的耐受情况。其中VAS评估镇痛程度（0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为强烈疼痛），躁动评分评估镇静程度（安静合作为0分；无意识的肢体屈曲抬头等动作持续小于5min为1分；不自主全身性动作持续5～10min为2分；严重全身动作，需要药物控制或多人制动为3分）。

1.5.3 不良反应情况 记录两组患者出现恶心呕吐的数量。拔管后需持续吸氧才能维持SPO2＞90%视为呼吸抑制，记录其数量。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以“s”表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的苏醒和不良反应情况 A组患者的平均苏醒时间明显短于B组（P＜0.05），苏醒延迟、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应例数明显少于B组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者的苏醒和不良反应情况（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

表1 两组患者的苏醒和不良反应情况（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

注：与B组比较，a P＜0.05

项目苏醒时间（min，x±s）A组（n=45）例数9.46±3.67a百分比（%） 百分比（%）B组（n=45）例数13.52±4.05苏醒延迟恶心呕吐呼吸抑制6.67a 4.44a 2.22a 321 764 15.56 13.33 8.89

2.2 两组患者的镇痛和镇静情况 两组患者中没有出现完全无痛和强烈疼痛病例。A组患者轻度疼痛例数明显多于B组，中度疼痛的例数明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而重度疼痛的例数和镇静情况，两组间差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者的镇痛和镇静情况（n,%）Table2 Two groupsof patientsw ith analgesic and sedation(n,%)

3 讨论

开胸肺癌根治术是外科常见术式中创伤比较大的一种，若苏醒期镇痛不足，则有可能发生严重麻醉并发症且对患者预后产生不良影响，延长住院时间，降低患者满意度［1］。多模式镇痛是近些年提出的全新镇痛理念，联合静脉、局部、透皮，甚至腔道等多种途径，将不同药理作用的镇痛药物复合应用，从而减少单一药物的剂量，降低不良反应的发生，增强镇痛效果［2］。

舒芬太尼是已知的镇痛效能最强的高选择性阿片受体激动剂，也是目前静脉镇痛主要药物之一。因镇痛作用强，血流动力学稳定备受推崇，但因为苏醒缓慢，同时具有呼吸抑制和恶心呕吐等副作用，使麻醉医生在应用此药时顾虑重重。

氟比洛酚酯是一种非选择性非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinf lammatory Drμgs，NSAIDs）［3］，具有抗炎和镇痛双重作用。而地左辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，通过激动κ受体产生镇痛作用，对μ受体具有激动和拮抗的双重作用，镇痛效能与吗啡相当，虽然属于阿片类药，但却且具有镇痛时间长、依赖性低、安全性高、对神志和呼吸影响轻微等优势，目前被广泛应用于临床镇痛［4］。两种药物均具有良好的镇痛作用，又同时具有“封顶效应”，既给药量达到一定剂量后，其镇痛强度不随用药量的增加而增大，此作用限制了该两种药物镇痛效能的发挥。目前临床常将两药联合应用，降低单一药物用药量，而减少不良反应事件发生，使镇痛作用相加或协同［5］,现已成为术后镇痛的基础用药［6］。

本研究中，在没有应用拮抗药物的情况下，A组患者平均苏醒时间和苏醒延迟的数量明显小于B组（P＜0.05），而恶心呕吐和呼吸抑制情况的数量也明显少于B组（P＜0.05），这表明相对于单纯应用传统阿片类药物，氟比洛酚酯联合地左辛是具有安全性优势的，这与任凌云等[7]的研究是一致的。

对于镇痛和镇静情况，A组患者苏醒期表现为轻度疼痛（VAS1～3分）的数量明显多于B组（P＜0.05），中度疼痛（4～6分）的数量明显少于B组（P＜0.05），而重度疼痛的数量（VAS7～9分）和镇静情况（躁动评分），两组间无明显差别，表明两种苏醒期镇痛处理方式并没有失败之处，但氟比洛酚酯联合地左辛对苏醒期镇痛的整体效果是优于单纯应用舒芬太尼的。日本的Ohmukai等[8]在一项纳入了大样本的随机双盲对照实验研究中报道氟比洛酚酯用于术后疼痛可以达到73.9%的疼痛改善度。我国近些年的研究报道亦证实其镇痛总有效率可达98%[9]。需要说明的是，焦亮等[10]在一项单纯应用氟比洛酚酯和舒芬太尼的对比性研究中，结论认为舒芬太尼0.1μg/kg对苏醒期镇痛的效果优于氟比洛酚酯1mg/kg，其认为氟比洛酚酯主要作用于组织受到损伤的区域，而对于喉镜牵拉和导管压迫造成的咽部疼痛，效果不如舒芬太尼理想。结合本研究，上述研究中氟比洛酚酯的给药时机是术毕前30min，而本研究是在麻醉诱导后立即应用，因此给了氟比洛酚酯充足的起效时间，开胸手术亦是以肌肉组织损伤为主，同时联合了地左辛，因而总体镇痛效果明显好于舒芬太尼。

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