老年女性压力性尿失禁非手术治疗护理研究进展

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1.同济大学附属同济医院普外科,上海 2000652.同济大学附属第十人民医院护理部,上海 200072

尿失禁(UI)指非随意的尿液漏出,并给患者带来社交或卫生方面的麻烦,它被认为是影响人类健康的五大疾病之一,又被称为“社交癌”。其全球发病率在5%～69%不等[1],美国每年用于尿失禁的医疗费用约195亿[2]。随着老龄化和人们对生活质量要求的提高,UI日益受到关注。其主要包括压力性(SUI)、急迫性(UUI)和混合性(MUI)三种类型,SUI占其中一半以上,绝经后人群患病率约50%[3]。大规模流行病学调查显示我国女性尿失禁总发生率达30.9%[4],其中SUI患病率高达18.9%[5]。

1 诊断标准

压力性尿失禁(SUI):指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出;尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿[6]。

尿失禁的程度分为轻、中、重度,轻度为仅发生在咳嗽和打嚏时;中度为发生在日常活动(如走路、从椅子上站起来) 时;重度为站立时即发生尿失禁。

2 病因

SUI的病因复杂,美国健康策略研究委员会(AHCPR)将SUI的病因分为两大类[7]:一类是尿道支持系统受损,另一类是尿道病变和括约肌本身功能障碍。前者是最常见的病因。妇女由于妊娠、分娩、激素水平改变等原因造成盆底最重要的支持结构——肛提肌损伤或松弛,盆腔脏器的承托转而依靠盆底的结缔组织[8],当结缔组织发生应力方向的变形、伸长,就会导致盆底功能障碍,表现为盆腔脏器脱垂与SUI。另外盆底神经完整性的破坏也是导致女性压力性尿失禁的主要原因,其临床主要表现为泌尿生殖系统萎缩。

3 高危因素

常见高危因素有年龄、结缔组织薄弱、分娩、肥胖、便秘、严重的盆腔器官脱垂和慢性阻塞性肺病等[3]。

4 危害

尿失禁虽然不是威胁生命的疾病,但难于启齿的症状严重影响患者正常的社交活动、体育锻炼和性生活,并能引起精神抑郁、孤独,心理障碍。身体上则会引起外阴部湿疹、泌尿系统感染、膀胱结石以及性生活障碍等。尿失禁引起的病耻感降低了患者的社会参与度与应对效能,严重影响患者的心理健康。蒲丽辉等[9]采用尿失禁简表、简版老年人抑郁量表对118例老年女性患者进行现状调查,最终证实老年女性患者抑郁与尿失禁呈正相关,对生活的影响程度巨大。

5 非手术治疗

女性的盆底一生中要受到排便、咳嗽、分娩、妊娠、重力等各种力的作用,成年女性的尿失禁发病率高,但就诊率低。国际尿失禁专家咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对尿失禁患者首先应采取非手术治疗[10],尤其轻、中度SUI患者,具有并发症少、风险小的优点,亦适合老年患者,可减轻尿失禁症状[5]。非手术治疗包括生活方式干预、排尿习惯重建、盆底肌锻炼、联合治疗等,其中电刺激和盆底肌锻炼是近年来的研究热点[11]。

5.1 生活方式干预

避免重体力尤其是增加腹压的活动、戒烟、减轻体重、摄入足够液体,积极治疗引起腹压增加的疾病。

5.1.1 摄入足够液体

临床实践指南推荐每日液体摄入量保证在1500～2000 mL,并尽量避免含咖啡因和酒精饮料的摄入(Ⅲ级证据)[12]。摄入液体量须严格按照指南推荐执行,避免过多。

5.1.2 减轻体质量

研究报道女性18岁以后,体质量指数每增加5,SUI发病风险将增加20%～70%,肥胖女性体质量减轻组与非减轻组相比,SUI明显减少(P<0.05)[13],腹部和腰臀部肥胖和体质量增加是女性SUI发生的独立危险因素。

5.1.3 保持排便通畅

评估患者是否存在便秘,如有应有效及时处理[12](Ⅳ级证据)。如存在便秘,建议增加粗纤维的摄入、增加日常锻炼、多饮无刺激性的水并及时就诊。

5.2 排尿习惯重建

要重建排尿习惯首先需学会记录排尿日记。刚开始至少应持续记录3天,无论格式如何,内容必须包括每次排尿和溢尿事件,一般在日常生活期间连续记录每天的排尿情况是重要且可行的[14]。但在生活不规律的期间(如在休假时)记的日记则意义不大,因为其他因素(如跨时区旅游)可以改变平日的排尿习惯。

有研究者对40例成年女性SUI患者进行生活质量调查,并对其进行行为干预,包括重建排尿习惯、定期追踪、指导盆底肌肉锻炼等,干预后患者的尿失禁评分均较干预前有所下降,生活质量改善[15]。

5.3 盆底康复训练(PFME)

自1948年美国妇产科医师Kegel[16]首次提出“有意识地收缩盆底肌群”的锻炼方法,目前,盆底肌锻炼仍是治疗轻中度SUI的一线疗法。欧洲泌尿协会推荐盆底肌锻炼作为治疗轻中度SUI的首选疗法,并指出锻炼应至少持续3个月[17]。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[18]推荐的盆底肌锻炼方法如下:持续收缩盆底肌2～6 s,松弛2～6 s,如此反复10～15次为一组。每天锻炼3～8组,持续8周以上或更长。采用盆底康复治疗SUI在不同年龄段女性中均有效,但随着年龄的增长,疗效呈下降趋势[19]。有研究者通过收集974例SUI女性进行盆底康复治疗的临床资料,最终证实盆底康复治疗效果与激素水平有相关性,患者经治疗后激素六项均值转正常,但随着年龄增长,康复治疗前后性激素六项变化范围越来越小。[20]

5.4 生物反馈及电刺激治疗

生物反馈是一种使患者能更容易、更准确地掌握盆底肌锻炼的行为训练技术,尤其对于经反复训练仍无法掌握的患者。此法是通过阴道内的测压装置测定阴道收缩力,指导患者识别特定肌肉群,提高盆底肌肉收缩能力;电刺激则是通过脉冲电流刺激盆底肌肉的支配神经,经神经反射增强尿道括约肌的收缩。两种方法均可应用于轻度SUI的保守治疗,可加强控尿能力。

Hirakawa等[21]通过置电子探头于阴道,收集盆底肌的肌电活动,将这些信息转换为声音,指导SUI患者进行锻炼12周后,患者生活质量评分明显增高。目前国外运用比较多的是PFME与生物反馈疗法联合应用,以指导患者进行正确的盆底肌锻炼。Ong等[22]研究提示,生物反馈联合PFME与单独PFME治疗相比,治疗4周和16周时盆底肌力提高更显著。而在产后尿失禁的治疗中PFME联合电刺激生物反馈治疗亦达到了事半功倍的效果[23]。

5.5 盆底康复训练联合中医治疗

女性常见的小便失禁、尿频等,在中医属肾气化功能不足所致,肾与膀胱通过经络互为络属,构成表里关系,膀胱的贮尿和排尿功能依赖于肾的气化。《素问·宣明五气》所说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿”。膀胱的这些病变,归根结底多与肾的气化功能有关[24]。近年来传统中医外治法针灸、艾灸、埋线在治疗SUI方面取得一定疗效,联合盆底肌强化训练效果更佳[25-26]。

龙婷[27]将80例压力性尿失禁患者,随机分为两组,对照组患者采用尿道中段无张力悬吊术治疗,观察组患者采用盆底功能康复电刺激和生物反馈治疗加中成药补中益气丸治疗,最终两组治疗效果相当,而盆底功能康复组较手术治疗低风险,没有创伤,可以增强患者盆底肌肉的收缩能力,大大的减少患者压力性尿失禁的发生次数以及降低残余尿液。

王小云等[28]将90例轻中度SUI女性患者分为盆底肌训练组、电针观察组及埋线观察组。3组患者均给予盆底肌生物反馈训练,电针观察组、埋线观察组患者则在上述干预基础上分别辅以电针或穴位埋线治疗,3组患者治疗持续时间均为6周。于治疗前、治疗后、治疗结束后6个月随访时分别采用尿垫试验、尿失禁生活质量问卷简表(ICI-Q-SF)对各组患者进行疗效评定。最终得出电针或穴位埋线联合盆底肌训练均能有效改善轻中度SUI患者控尿能力,且远期康复疗效较好;与电针比较,穴位埋线耗时短,治疗次数少,更易被患者接受。

郭媛媛等[29]将60例患者随机分为干预组30例和对照组30例。干预组给予温针、会阴部冷热刺激、盆底肌功能训练;对照组予以会阴部冷热刺激与盆底肌功能训练。两组于治疗8周后采用ICI-Q-SF量表、尿垫试验对比疗效。结果两组患者治疗后ICI-Q-SF评分均有降低,1HTPV漏尿量减少;干预组治疗后ICI-Q-SF 评分、1HTPV 情况优于对照组,证明温针联合会阴冷热刺激与盆底肌功能训练治疗女性压力性尿失禁疗效显著。

边慧敏等[24]应用针刺加艾灸的疗法并结合整体护理治疗女性尿失禁,针刺疗法取穴:委中、合阴、三阴交、太溪、中极、关元、曲骨、气海等穴,平补平泻手法,留针20 min。每日1次,10 d为一个疗程,疗程间休息2～3 d。再辅以艾卷灸和隔姜灸疗法避免发生尿道炎症、感染,注意有无尿道结石、憩室、肿瘤的发生,积极治疗各种慢性疾病,饮食以滋补肝、肾为主,如羊肉、猪肝、鸡肉、甲鱼、莲藕、大枣、枸杞子、黑木耳等,忌生冷、寒凉之品,戒除烟酒。

5.6 其他

物理疗法:在腹部和腰背部通过加热对肾功能有积极影响,因热作用可抑制肾交感神经兴奋性,促进膀胱排空,增加排尿频次[30]。日本学者Kim等[31]探讨3个月的运动疗法与热蒸汽产生片(HSGS)对社区老年女性UI的效果。HSGS是一种柔韧性很高的薄片(120 mm×204 mm),开启后会产生热量和蒸汽。当该薄片放在人体上,皮肤表面温度会升至38～40 ℃,持续产热5 h。该研究招募147例≥70岁的老年女性UI患者,随机分为4组,运动组、HSGS组、运动+HSGS组、健康教育组,最终与健康教育组相比,其他三组患者的肌肉力量和步行速度均有所改善。其中运动+HSGS 疗法对任何类型的UI均有效。

互联网+护理:通过在传统的社区健康教育基础上实施基于微信平台的延伸护理服务干预[32]。首先组建尿失禁延伸护理服务小组:由妇科心理咨询师、饮食营养师、用药护理指导师、康复护理指导师组成。其次借助微信公众平台开展延伸护理服务以图文信息、音频、视频等多种形式推送健康教育指导,内容同健康教育手册。由“四师”管理微信平台,将心理咨询、饮食指导、用药指导、康复指导融为一体。网络平台还可以实时监控患者预后,如脑卒中后尿失禁患者需要控制体质量,通过网络平台实时监控,鼓励支持患者以养成良好的生活习惯等[33]。

当下我国已进入老年社会,老年女性在我国的人数之多,压力性尿失禁在我国的发生之广、危害之大,使得该问题已逐渐成为一个社会问题。这样的患者需要全面而持久的干预与评价,以确保其在生理、心理、社会各方面的完好状态,把疾病带来的危害降至最低。在非手术治疗护理方法中,盆底康复训练无疑是最常用且有效的,但此法的有效性建立在患者需具备恒心,以及一定的肌力保证的基础之上,再加上大型仪器设备的辅助才能产生和维持效果。此前已有研究证实盆底康复训练疗效随患者年龄的增长呈下降趋势[19]。因此,面对我国日益增长的老年女性尿失禁人群,原有的方法已无法完全满足,亟待更加综合、个性化的治疗方式地提出与推广。

[1] 顾斐斐,徐燕.近5年我国女性尿失禁发病现况研究及对护理的启示[J].解放军护理杂志,2017,34(1):45-48.

[2] 孙自红.护理干预对老年女性尿失禁患者症状及自我效能影响的研究[D].山西医科大学,2011:1-4.

[3] 王宏.北京地区成年女性压力性尿失禁流行病学调查研究[D].中国协和医科大学,2006:90-95.

[4] 刘春燕.中国成年女性尿失禁的流行病学调查研究[D].中国协和医科大学,2007:26-32.

[5] 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)[J].中华妇产科杂志,2017,52(5):289-293.

[6] 范瑾,罗新.女性压力性尿失禁的诊断[J].实用妇产科杂志,2013,29(7):483-485.

[7] Miklos JR, Sze EH, Karram MM.A critical appraisal of the methods of measuring leak-point pressures in women with stress incontinence[J].Obstet Gynecol,1995,86(3):349-352.

[8] 张新华.分娩方式与女性尿失禁关系分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(3):289-290.

[9] 蒲丽辉,刘祚燕,胡秀英.老年女性患者尿失禁与抑郁的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2015,31(17):1310-1314.

[10] National Institute For Health And Clinical Excellence.Urinary incontinence in women,guidance[M].London:NICE,2015:21.

[11] 皮周凯,张盘德,周惠嫦,等.阴道压力反馈盆底肌抗阻肌力训练治疗女性压力性尿失禁的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2016,22(2):194-197.

[12] Skelly J,Benton J,Cassel B,et al.Promoting continenee using prompted voiding[M].Toronto:Registered Nruses Association of Ontario,2005:9-16.

[13] Vissers D,Neels H,Vermandel A,et al.The effect of non-surgical weight loss interventions on urinary incontinence in overweight women: a systematic review and meta-analysis[J].Obes Rev,2014,15(7):610-617.

[14] Dmochowski R R, Sanders S W, Appell R A,et al.Bladder-health diaries: an assessment of 3-day vs 7-day entries[J].BJU Int,2005,96(7):1049-1054.

[15] 马凤清,王惠珍.行为干预对成年女性压力性尿失禁患者生活质量的影响[J].护理学报,2011,18(15):5-8.

[16] Kegel AH.Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles[J].Am J Obstet Gynecol,1948,56(2):238-248.

[17] Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, et al.EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence[J].Eur Urol,2012,62(6):1118-1129.

[18] 那彦群,叶章群,孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:346.

[19] Castellani D, Saldutto P, Galica V, et al.Low-dose intravaginal estriol and pelvic floor rehabilitation in post-menopausal stress urinary incontinence[J].Urol Int,2015,95(4):417-421.

[20] 阳丽,罗军,罗晓梅.性激素六项与女性压力性尿失禁盆底康复效果的相关性[J].医学临床研究,2016,33(2):353-354.

[21] Hirakawa T, Suzuki S, Kato K, et al.Randomized controlled trial of pelvic floor muscle training with or without biofeedback for urinary incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,24(8):1347-1354.

[22] Ong TA, Khong SY, Ng KL, et al.Using the vibrance kegel device with pelvic floor muscle exercise for stress urinary incontinence: A Randomized Controlled Pilot Study[J].Urology,2015,86(3):487-491.

[23] 邓翠莲,廖秋玲,钟玉瑶,等.盆底肌电刺激联合生物反馈在产后尿失禁产妇中的应用[J].护理实践与研究,2017,14(8):77-78.

[24] 边慧敏,邱莉,魏彩莲.针灸及护理调治女性尿失禁[J].光明中医,2011,26(11):2282.

[25] 封海霞,陆雪松,秦洪云,等.肌电生物反馈电刺激治疗尿失禁的疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):328-330.

[26] 范保维,孙小丽,陈伟芳,等.健康教育-盆底肌训练模式预防女性尿失禁的随机对照试验[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(23):7099-7101.

[27] 龙婷.盆底功能康复+中成药补中益气丸治疗女性张力性尿失禁的临床效果[J].医学信息,2014,27(33):331.

[28] 王小云,马艳,李进华,等.电针或穴位埋线联合盆底肌生物反馈训练治疗压力性尿失禁的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2016,38(8):615-617.

[29] 郭媛媛,陈建平.温针联合会阴冷热刺激与盆底肌功能训练治疗女性压力性尿失禁[J].中国处方药,2015,13(8):13-14.

[30] Nagashima Y,Oda H,Igaki M,et al.Application of heat- and steam-generating sheets to the lumbar or abdominal region affects autonomic nerve activity[J].Auton Neurosci,2006,126-127(Supplement C):68-71.

[31] Kim H,Yoshida H,Suzuki T.Effects of exercise treatment with or without heat and steam generating sheet on urine loss in community-dwelling Japanese elderly women with urinary incontinence[J].Geriatr Gerontol Int,2011,11(4):452-459.

[32] 穆晓云,丁艳萍,刘诗盈,等.基于微信平台的延伸护理服务对女性尿失禁病人生活质量的影响[J].护理研究,2016,30(15):1878-1879.

[33] 彭蕾,陈雪妹,许方蕾.脑卒中后尿失禁患者手术治疗护理新进展[J].外科研究与新技术,2017,6(2):145-148.