腰椎术后骶髂关节源性下腰痛发病机制及临床治疗

(),()

四川省成都中医药大学,成都 610075

下腰痛为针灸、推拿、骨科诸临床科室中一种常见病、多发病。据统计,约4/5的人一生中至少患一次下腰痛。关于下腰痛的病因,临床上多认为是腰椎间关节或韧带等病变引起,较少考虑到骶髂关节的病变。有研究发现术后骶髂关节继发性改变可能是引起术后下腰痛的重要原因[1]。Cohen等[2]研究表明,骶髂关节病变引起的下腰痛约占术后下腰痛患者的15.00%～30.00%。但目前骶髂关节疼痛仍未有明确的诊断标准[3],疼痛机制也尚不明确。

1 定义

骶骼关节源性下腰痛的发生率约占腰椎术后综合征2%～3%。临床表现为患侧下肢难以负重,不能端坐,严重者疼痛多向股骨大转子侧及大腿前方放射,弯腰、翻身时疼痛加重;骼后上棘及骶骼关节处稍有肿胀;患侧骶骼部及耻骨联合处均有明显压痛。骶髂关节源性下腰痛多为骶髂关节错位引起的下腰痛,而骶髂关节错位的主要原因为术前病程过长而导致的骶髂关节长期受力不均,在外在相关因素的影响下而形成的周围肌肉、韧带损伤和骶髂骨耳状关节面移位[4-5]。临床上又称之为骶髂关节错缝、骶髂关节半脱位、骨盆旋移综合征等。

2 病因

2.1 外力

骶髂关节作为躯干和下肢联系的重要枢纽,一般较稳定。腰椎术后出现骶髂关节错位的主要原因为外力。由于患者术前病程较长,长期一侧肢体承重而致两侧骶髂关节受力不均,可因外力作用(如腰部扭伤),使其周围肌肉牵拉而导致骶髂骨移位。

2.2 劳损

术后下肢、骨盆和脊柱长期处于某种习惯姿势,易引起骨盆周围韧带出现蠕变效应而松弛,稳定性下降。

2.3 医源性

由于腰椎融合术后,椎间隙高度下降,椎间活动度降低,加快了邻近节段的退变速度;腰椎融合术后脊柱的运动和生物力学均发生了明显改变,邻近节段活动度也代偿性增大。Schroeder等[6]也强调了这一理论,认为融合手术后,会致机械性负载转移至骶髂关节;且L5/S1固定融合及长节段固定融合的患者发病较高。腰椎融合术后,若腰前凸过大,腰背部周围肌肉、韧带就会处于持续拉长、紧张疲劳状态,致使身体重心前移;若腰曲变直,则脊柱重力后移,会使固定节段及其毗邻节段的椎间关节过度负重,从而导致小关节突的退行性变,甚至发生关节突半脱位,骶髂关节失去稳定性,由此而引起术后腰痛。

2.4 自体因素

腰椎术后骶髂关节源性下腰痛可能由慢性劳损、老化或退行性变引起。其中,过度劳累、年老体弱、活动量过少或长期久卧久坐,均会增加骶髂关节负重,使肌张力弹性下降,最终使骶髂关节稳定性降低;有关节退行性病变或韧带松弛的患者,易致关节松弛从而引发本病。此外,研究还发现男性患者发病率低于女性[7]。

3 发病机制

关于腰椎融合术后出现的骶髂关节源性下腰痛,目前存在一些假说,包括融合术后骶髂关节承受应力的增加,供骨造成骶髂关节结构的破坏,以及术前对下腰痛诊断的误诊等。

3.1 腰椎术后应力改变

有研究表明,腰椎融合术后邻近节段的活动度及邻近节段小关节突、椎间盘的应力均有所增加[8-10]。而骶髂关节属于邻近节段,因此腰椎融合术后,骶髂关节也会发生类似的生物力学改变,从而导致骶髂关节的退变[11]。且有研究显示,融合至S1的患者发生骶髂关节退变率较融合至L5的患者相对更高[12]。

张宁华等[13]研究发现相较于接触条件,融合条件下骶髂关节的应力传递更为集中,大大增加了骨盆损伤及股骨头损伤的危险性。雷言坤等[14]通过观察蛙式扳法对骶髂关节源性下腰痛的近远期疗效,发现两者无明显差异,并通过分析研究,认为蛙式扳法能改善患者腰痛症状,主要是因为其可使骶髂关节的“应力变化”得到改善,即表明了腰椎术后应力改变对骶髂关节性疼痛有举足轻重的作用。牛云飞等[7]在腰椎融合术后产生骶髂关节源性下腰痛相关因素的研究中,纳入了728例下腰椎退变性疾病患者,并予以后路减压、植骨融合及椎弓根螺钉内固定术治疗,经治疗发现,腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的产生与融合至S1明显相关,即亦由术后骶髂关节应力改变所致。

3.2 供骨所致骶髂关节结构破坏

髂骨供骨也是腰椎融合术后骶髂关节痛的潜在原因。Schroeder等[6]通过数据分析显示37% 融合术后骶髂关节痛患者与髂骨供骨有关,供骨所致骶髂关节稳定性下降,骨盆不稳,进而导致骶髂关节疼痛[15]。Ha等[12]研究表明,取松质骨的一侧骶髂关节退变率明显高于对侧。

3.3 融合术前的误诊

本身由骶髂关节病变导致的下腰痛误诊为腰椎源性的下腰痛,错误的施行融合术,也是腰椎融合术后骶髂关节痛的重要因素。一项关于脊柱、骶髂关节及髋关节病变引发脊柱术后下腰痛相对频率的研究[16]发现这一误诊率达到了14.5%。Weksler等[17]认为部分患者在行骶髂关节介入治疗后,下腰痛症状有明显改善;如果患者在行腰椎融合术后下腰痛症状没有任何缓解,即可认为术前的误诊是术后骶髂关节痛的病因。

3.4 其他

除以上假说外,术后骶髂关节源性下腰痛还可能与取髂骨手术史、腰椎融合术后较大的盆腔倾斜角及不适当的腰椎前凸等相关。在某种情况下,骶髂关节痛也可能由内置物安装的失误所诱发。Ahn等[18]报道了1例腰椎融合术后男性患者,在经皮椎弓根螺钉固定在L5-S1水平后造成了骶髂关节综合征,通过观察发现螺钉头和杆尖因侵犯髂嵴和骶髂关节,进一步致骶髂关节分离,从而引起骶髂关节痛。Shin等[19]通过评估腰椎融合术后患有骶髂关节(SIJ)疼痛的患者23例、无SIJ疼痛的患者46例,发现术后SIJ疼痛组较非SIJ疼痛组显示较大的盆腔倾斜及较低的腰椎前凸(LL)率。另外,Unoki等[20]为探索腰椎间融合术后骶髂关节痛(SIJP)发展的相关因素,研究共纳入262例进行腰椎或腰骶融合的患者,结果发现固定融合(SIIP)的发生率为13.1%,浮动融合发生率为10.0%;关于融合部分的数量,一个融合部分的SIJP发生率为5.8%,两个部分的发生率为10.0%,三个部分的发生率为20.0%,至少四个部分的发生率为22.5%。由此可知,当至少三个片段融合时,SIJP发生率显著增高,结果说明了SIJP的发生与骶骨融合的存在或融合部分的数量密切相关。

4 临床治疗

腰椎融合术后骶髂关节源性下腰痛的临床治疗主要有非手术治疗与手术治疗,非手术治疗主要为药物治疗、骨盆带固定、物理治疗、手法推拿术及骶髂关节封闭等,手术治疗多为骶髂关节融合术。目前临床治疗方面的研究相对较少。

药物治疗主要为非甾体类抗炎药,主要用于减轻骶髂关节的疼痛、控制炎症反应;骨盆带对患者的治疗作用主要是通过约束骶髂关节的活动,使骶髂关节活动度适当减少而实现的;而物理治疗方面,因为骶髂关节痛患者术前的病程较长,长期单侧肢体受力致骶髂关节移位,故可采用改善受力不均,纠正不良步态的物理方式治疗骶髂关节痛[21];汤建华等[22]运用了不同手法,结合封闭术疗法治疗腰椎术后骶髂关节源性下腰痛患者,结果显示了患者VAS评分、活动能力评分较治疗前均有所改善,此研究证实了封闭术疗法结合手法推拿对缓解腰椎术后骶髂关节源性下腰痛患者病痛有明显疗效。王宏波等[23]也得出了一致结论。诸波等[24]为探讨蛙式四步扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的作用机制,将符合纳入标准的60例患者,予以蛙式四步扳法治疗,结果发现蛙式四步扳法治疗此类患者疗效明显。郭少卿等[25]在总结范炳华教授诊治骶髂关节源性下腰痛临床经验中,也指出运用“蛙式四步扳法”手法治疗(包括软组织放松手法和骶髂关节整复手法)骶髂关节源性下腰痛,疗效甚佳,例1中的患者经治疗3次后痊愈,随访2年未复发;例2患者经治疗3次后痊愈,随访3年未复发。此外,杨永晖等[26]纳入了80例骶髂关节错缝源性下腰痛患者,并采用随机原则平均分配到治疗组(予以针刀治疗)和对照组(予以针灸推拿治疗)。经治疗后,发现2组VAS和功能障碍指数(ODI)评分治疗前后比较,差异有统计学意义,治疗组优于对照组;治疗后2组综合疗效比较差异有统计学意义,治疗组优于对照组,说明了针刀治疗骶髂关节错缝源性下腰痛的临床疗效确切。

手术治疗主要为骶髂关节融合术治疗,仅适用于经诊断明确且无腰痛的骶髂关节患者,以及经积极的保守治疗后仍无明显缓解的患者。手术方案包括开放性手术和微创手术,目前针对腰椎融合术后产生的骶髂关节源性下腰痛,手术方面的研究甚少,已有研究大多针对对象是原发性骶髂关节痛患者。

5 小结与展望

随着腰椎手术的不断改进与普遍应用,腰椎融合率已达到76%～100%[27-28],但腰椎融合术后产生持续性下腰痛或再次出现新的下腰痛的患者日益增多,其中,骶髂关节病变引起的下腰痛尤为多见,是腰椎术后常见而难治的重要类型。治疗上多保守治疗,手术治疗作为备选,纵观以上腰椎术后骶髂关节源性下腰痛相关临床研究,还存在以下不足:(1)诊断和疗效评价方面缺少客观指标,多为主观性的内容,理论依据不够充足,临床误诊率高。(2)骶髂关节源性下腰痛的发病机制复杂,至今尚不清晰,急需进一步研究和完善。(3)缺乏多中心大规模的随机对照试验研究,需要采用更有效的测量手段研究探索有关骶髂关节组织结构、骶髂关节不同年龄的运动学变化、骶髂关节关节面的解剖形态对运动的影响等内容。(4)保守治疗方法众多,却没有高水平的证据评估与比较这些治疗的差异性,缺乏统一的、疗效显著的方案,且现行的方法显效慢、易复发,严重影响了患者的生活与工作。(5)腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的临床治疗疗效研究,主要以治疗前和治疗结束时患者的临床疼痛情况为观察指标,缺乏远期预后的观察,短期内症状缓解明显,长期效果尚需进一步研究。

因此,在以后的研究中,应整合大量资源,通过多中心、大样本的随机对照试验,加强对腰椎融合术后骶髂关节痛发病机制的研究与阐述,制定统一的诊断及疗效评价标准;临床治疗中,在重视手法干预的同时,对患者进行有针对性的康复训练,从而有效地增强骶髂关节的稳定性;充分利用现代先进科学技术,优化研究设计方案,加大腰椎融合术后骶髂关节痛治疗方法的相关性研究,以进一步探讨其作用机理,从而寻求一个微创伤、高治愈、低复发且有长远疗效的最佳治疗方案。

[1] 赵椰枫,王鸥,章恺,等.42例腰椎融合术后难治性下腰痛的治疗体会[J].脊柱外科杂志,2012,10(6):334-337.

[2] Cohen SP,Chen Y, Neufeld NJ.Sacroiliac joint pain:a comprehensive review of epidemiology,diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother,2013,13(1):99-116.

[3] van Leeuwen RJ,Szadek K,de Vet H,et al.Pain pressure threshold in the region of the sacroiliac joint in patients diagnosed with sacroiliac joint pain[J].Pain Physician,2016,19(3):147-154.

[4] Peleg S,Dar G,Steinberg N,et al.Sacral orientation revisited[J].Spine,2007,32(15):E397-E404.

[5] AI-Eisa E, Egan D, Ieluzio K, et al.Effects of pelvic skeletal asymmetry on trunk movement[J].Spine,2006,31(3):E71.

[6] Schroeder JE, Cunningham ME, Ross T, et al.Early results of sacroiliac joint fixation following long fusion to the sacrum in adult spine deformity[J].HSS J,2014,10(1):30.

[7] 牛云飞,石志才,张春才,等.腰椎融合术后骶髂关节源性下腰痛产生的相关因素分析[J].第二十一届全国中西医结合骨伤科学术研讨会暨骨伤科分会换届大会论文汇编,2014:355-356.

[8] Bastian L, Lange U, Knop C, et al.Evaluation of the mobility of adjacent segments after posterior thoracolumbar fixation:a biomechanical study[J].Eur Spine J,2001,10(4):295-300.

[9] Chen C S, Cheng C K, Liu C L, et al.Stress analysis of the disc adjacent to interbody fusion in lumbar spine[J].Med Eng Phys,2001,23(7):485-493.

[10] Guan Y, Yoganandan N, Maiman DJ, et al.Internal and external responses of anterior lumbar/lumbosacral fusion: nonlinear finite element analysis[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(4):299-304.

[11] Ivanov AA, Kiapour A, Ebraheim NA, et al.Lumbar fusion leads to increases in angular motion and stress across sacroiliac joint: a finite element study[J].Spine,2009,34(5):E162-E169.

[12] Ha KY, Lee JS, Kim KW.Degeneration of sacroiliac joint after instrumented lumbar or lumbosacral fusion: a prospective cohort study over five-year follow-up[J].Spine,2008,33(11):1192-1198.

[13] 张宁华,汪方,石杜芳,等.骶髂融合治疗下腰痛的生物力学效应[J].医用生物力学,2013,28(4):425-431.

[14] 雷言坤,罗华送.蛙式扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的临床疗效分析[J].中国中医急症,2014,23(3):507-508.

[15] Ebraheim NA, Elgafy H, Semaan HB.Computed tomographic findings in patients with persistent sacroiliac pain after posterior iliac graft harvesting[J].Spine,2000,25(16):2047-2051.

[16] Sembrano JN, Polly Jr DW. How often is low back pain not coming from the back?[J].Spine,2009,34(1):E27-E32.

[17] Weksler N, Velan GJ, Semionov M, et al.The role of sacroiliac joint dysfunction in the genesis of low back pain:the obvious is not always right[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):885-888.

[18] Ahn Y,Lee SH.Iatrogenic sacroiliac joint syndrome after percutaneous pedicle screw fixation at the L5-S1 level:case report[J].Neurosurgery,2010,67(3):E865-E866.

[19] Shin MH, Ryu KS, Hur JW, et al.Comparative study of lumbopelvic sagittal alignment between patients with and without sacroiliac joint pain after lumbar interbody fusion[J].Spine,2013,38(21):E1334-E1341.

[20] Unoki E, Abe E, Murai H, et al.Fusion of multiple segments can increase the incidence of sacroiliac joint pain after lumbar or lumbosacral fusion[J].Spine,2016,41(12):999-1005.

[21] Slipman CW, Whyte WS, Chow DW, et al.Sacroiliac joint syndrome[J].Pain Physician,2001,4(2):143-152.

[22] 汤建华,陈剑峰,田小武.手法治疗腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的疗效观察[J].現代中西医結合,2011,20(13):1577-1578.

[23] 王宏波,燕军,赵有春,等.手法调整配合封闭术治疗腰椎术后骶髂关源性下腰痛50例疗效观察[J].海南医学,2012,23(10):60-61.

[24] 诸波,范炳华,王鹏,等.蛙式扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的临床疗效观察[J].中华中医药学,2012,30(7):1607-1609.

[25] 郭少卿,诸波,范炳华.范炳华诊治骶髂关节源性下腰痛临床经验[J].浙江中西医结合杂志,2016,26(8):690-692.

[26] 杨永晖,方后山,耿凯,等.针刀治疗骶髂关节错缝源性下腰痛临床疗效观察[J].中医药临床杂志,2017,29(1):113-115.

[27] Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, et al.Comparison of fusion rates following transforaminal lumbar interbody fusion using polyethere therketone cages or titanium cages with transpedicular instru mentation[J].Eur Spine J,2014,23(10):2150-2155.

[28] 何飞平,李晶,李如求,等.腰椎后路单节段自体附件骨椎间融合术后中远期疗效观察[J].医学临床研究,2011,28(7):1280-1283.