胃肠外科见习现状及改进

赵 云，高 哲

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530012）

见习是连接理论与临床的桥梁，是学生综合应用各科理论知识，提高独立思考、分析解决问题和寻找答案能力的重要环节，见习效果影响学生今后的临床实习及工作[1]。传统外科见习存在见习目的不明确、病种分布不均、带教教师教学水平差异及学生见习机会不均、临床技能不能满足社会需求等问题，教学改革迫在眉睫[2]。如何利用新的教学手段和资源，提高教学效率与质量，成为医学教育工作者面临的重要课题。

1 胃肠外科临床见习特点及存在的问题

1.1 胃肠外科疾病特点

胃肠外科疾病复杂多样，专科性强，教学内容多、范围广、实践性强，见习内容包括询问病史、查体、辅助检查、诊断与鉴别诊断、制订诊疗计划，旨在培养学生临床思维、急诊处理能力和沟通能力。临床实践的基础是病史采集、查体和沟通技能培养，教学难点、重点是临床思维培养[3]。胃肠外科疾病主要包括急腹症、腹部肿瘤、非肿瘤性疾病等，急腹症以急性腹痛和腹膜炎为主要表现，消化道穿孔、阑尾炎多见，该类疾病辅助检查少，治疗方式单一，以急诊手术为主；腹部肿瘤包括消化道良恶性肿瘤，早期临床表现不典型，晚期出现消耗性表现，通过腹部CT、胃肠镜、消化道造影等明确诊断，多行以根治性手术为主的包含生物靶向治疗、放化疗的综合辅助性治疗；非肿瘤性疾病包括腹外疝、肛门良性疾病等，临床表现典型，以择期手术为主。

1.2 存在的问题

目前的见习多采用床旁教学，以示范讲解为主，教师仅仅把病史、查体及检查结果、诊断和治疗原则等从头到尾讲一遍，学生思考、实践的机会很少。在以教师为主体的全程灌输、填鸭式教学模式下，学生被动接受知识，缺乏学习动力和热情，学习枯燥而乏味，对于教师提出的问题学生无法正确回答，应变能力差，不理解“医生”角色，不主动思考，无独立见解[4]。由于学生多、典型病例缺乏、医患关系不和谐等原因导致愿意配合教学的病人越来越少，学生缺乏动手机会，很难产生学习积极性。师生之间缺乏沟通，学生被动获取知识，不能充分理解及掌握教学内容，不能灵活运用专业知识服务临床，很难独立思考，也导致其应用知识的能力差，不能解决临床实际问题，难以适应外科临床工作[5]。

2 改革思路、措施及成效

2.1 改进教学方法

选择一种高效的教学模式、转变思维和改进教学方法非常关键，我们将PBL、CBL、情景教学融为一体，以病例为基础，通过对问题的深入讨论进行案例分析。PBL教学时教师进行问题引导的启发式教学，教师只维护流程，不参与讨论[6]，学生通过互联网、图书馆等搜索相关资料预习见习内容，讨论后提出问题，见习时解疑。CBL教学时，教师是医学专家，根据教学目的和内容挑选典型病例进行启发式教学，引导学生发现、提出和解决问题，教师进行归纳总结[7]。整个教学以教师为主导、学生为主体、问题为基础，运用典型案例进行互动讨论，学生通过文献阅读和案例分析了解专业前沿信息，将抽象的知识转化为形象记忆，把教学内容简单化、生动化，让学生在快乐中学习，通过独立思考和团队协作掌握问题背后的临床知识，教师仅起到点拨、指导作用。模拟诊疗时，学生为“医生”，教师为“病人”，参照临床诊疗程序进行诊疗，教师向学生提出问题，结合学生的回答指出其沟通交流、诊疗过程中存在的问题，帮助学生形成临床思维。PBL、CBL及模拟诊疗教学法可以规避医疗风险、医患矛盾及伦理冲突[8]，围绕典型临床案例，理论联系实际，变枯燥乏味为生动有趣，引导学生独立思考，培养学生解决问题能力及合作能力，使学生由从属地位变成教学主体，从而主动获取知识。

2.2 转变思路

2.2.1 制订见习计划，注重人文素质培养 教师制订见习计划，明确带教目的、内容、任务，指导学生查找文献；引导学生提出问题，指导学生操作并予以鼓励；注重人文素质培养，以病人为中心，尊重其诉求，获得其理解及合作。

2.2.2 提高教师素质及能力，重视课后总结 教师应具备高尚的情操和良好的医德医风，认真执教，掌握相关专业知识，高效备课，把握见习节奏和教学方向，认真选择病例，引导学生展开讨论。学校定期进行教学质量考核，开展学生评课活动，使教师认识到自己的不足并改进。定期进行在职培训、选派教师进修，以老带新，帮助年轻教师尽快成长。根据课程内容特点采取相应的教学方法，课后积极总结，提高教学效率。

2.2.3 进行现场教学，运用多媒体技术 结合教学大纲，联系临床，选择合适的教学场所，根据病人情况采取灵活的见习方法，适当调整见习内容和时间，布置任务，提出引导性及综合性较强的问题。问题应覆盖基础和临床知识点，由简单到复杂，难易适中，具有启迪性，让学生主动去探索和体验，通过自主学习与相互合作来解决问题[9]。案例应具有常见性、代表性和时效性，要求学生利用网络浏览病人的实验室检查结果，查看影像学资料，课后进行文献及专业书籍的阅读。学生带着问题见习，在讨论中发现解决问题的方法。建立教学资料库，利用影像资源教学，注重多媒体课件的应用，选取外科典型手术病例并制作成课件，结合视频内容进行扩展及深度讲解，加深学生感性认识。

2.2.4 实施多元化教学 将PBL、CBL、情景教学法相融合，简单介绍见习病例，复习基础理论，之后学生进行问诊和体格检查，教师提出问题，引导学生提出诊断及处理方案，安排学生讨论，学习疾病相关知识，进行鉴别诊断。教师把握见习方向，课后对学生做出客观评价。

2.3 取得的成效

实施多元化教学后，学生的理论、技能操作以及病例分析成绩均明显提高，教学效果良好，绝大部分学生对教学质量、课堂气氛和总体效果满意，对自学、知识掌握、知识运用、病例采集、临床思维、归纳分析、沟通、团队合作、解决问题、查阅文献10个方面的能力的自我评价均高于以往。多元化教学激发了学生的学习积极性，加深了学生对知识的理解和记忆，使学生熟练掌握相关操作技能，特别是在解决临床问题和建立临床思维方面有较大收益，学习状态明显改善，成绩明显提高，实践与创新能力也得到明显提升。

3 结论

教师的道德素养、知识水平以及沟通技巧，直接影响见习质量。随着我国医疗模式和医学教育与世界接轨，培养实践技能与创新思维并重的医学人才已成为目前医学教育的主要任务[10]，而提高教学质量和改进教学方法也成为我们必须思考的问题。

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