内镜下套扎治疗肝硬化食管静脉曲张出血的研究进展

陈超宇 卢杰夫 黄启梁

(1 广西中医药大学，南宁市 530001；2 广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

我国的肝硬化患者有一半以上是由乙肝病毒感染引起，当乙肝患者进入肝硬化期，静脉曲张破裂出血等风险增大，从而危及患者的生命。肝硬化代偿期患者中有30%～40%伴有食管静脉曲张，而失代偿患者，尤其是伴有腹水者，大约有60%伴有食管静脉曲张[1]。虽有大多数肝硬化失代偿期伴食管静脉曲张的死亡病例是由于肝衰竭、感染及肝肾综合征等导致的，但仍有20%～40%的死亡是由于不受控制的出血[2]。有学者就药物联合内镜治疗优于单独内镜治疗的二级预防的研究，提出前者应大力被推荐为二级预防[3-4]。而对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内食管静脉曲张再出血率高达60%，死亡率达33%[3]。近年来，随着内镜技术的提高，内镜下食管静脉曲张套扎已成为预防和治疗EVB的首选治疗方法[5]。现就肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜下套扎治疗进展综述如下。

1 肝硬化食管静脉曲张破裂出血的套扎治疗

1.1 EVL治疗的原理及操作方法 EVL的原理是使用橡皮圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结扎致缺血性炎症，套扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞，消退而止血。EVL术前需对患者进行充分的全身评估，包括询问既往史，完善相关检查，如心电图、血常规及凝血功能等，并向患者及其家属说明EVL的相关知识。术前做好胃的清洁准备并建立静脉通道。开始检查时先进行常规胃镜检查，重点了解食管静脉曲张所在的位置、大小、数目、形态等，检查至十二指肠降段，未见特殊之后退出内镜，安装套扎器后再次进镜，将电子胃镜送至贲门口上约5 cm，确定曲张静脉套扎点，将内镜前端透明帽正面抵住要套扎的曲张静脉，应用连续负压吸引，内镜下可以看到视野内是一片红色，旋转操作牵引钮，可见被结扎的曲张静脉表面变成深紫色的肉半球，然后再选择其他点继续套扎，术中可根据食管曲张数目，选择套扎的环数。然而在套扎点上的选择，很多操作者有自己的看法及选择，根据患者食管静脉曲张情况及操作者的习惯，有着重在贲门口齿状线及以上5～6 cm范围的曲张静脉进行密集多点结扎[6]，也有根据食管静脉曲张程度给予单位点2环、3环或4环套扎治疗[7]，但套扎点选择必须在不同水平面上，否则容易发生术后食道狭窄。套扎完毕后应用生理盐水彻底清洗创面， 无活动性出血可退镜结束。为保证套扎的质量，操作者熟练的操作技术也很重要，要求操作时要果断迅速，减少不必要的操作及相关并发症[8]。

1.2 治疗效果 肝硬化食管静脉曲张出血的表现以呕吐大量鲜血为主，出血迅猛，是致死的重要原因之一，其诊断的金标准是食管胃十二指肠镜 (EGD)[5]。而治疗以止血为主，常用的治疗方法有生长抑素等血管活性药物、三腔二囊管压迫止血以及内镜下治疗、介入治疗术和外科手术等。一旦怀疑食管静脉曲张出血，应第一时间通过静脉给予血管活性药物，达到止血效果。但药物止血失败者可考虑行三腔二囊管压迫止血，前两者可为急救治疗赢得时间，也为接下来的内镜治疗创造条件。上述治疗后仍出血不止，应进行急诊手术或介入治疗。虽然各种治疗方法都能获得一定的临床疗效，但各有利弊，面对急性大出血，内科保守治疗不能及时止血，病死率高。而在急性出血控制后进行预防再出血，EVL是最佳的选择。1989年，Stiegmann首次在内镜下完成了EVL[9]。有研究对肝硬化食管静脉曲张出血患者进行 EVL 治疗[10]，需进行套扎治疗1～8次，结果发现曲张静脉消除快、再出血发生率降低，但曲张静脉复发率也高。 但由于EVL不直接刺伤静脉，创伤较小，能使曲张静脉消失快，出血并发症少，而且操作相对简单，故迅速被应用于临床。目前也有大量的研究支持EVL联合止血药物、组织胶注射或硬化剂注射取得较好的疗效，联合组织胶及硬化剂主要用于治疗食管静脉曲张合并有胃底静脉曲张[11-13]。

2 无痛胃镜下的套扎术

随着内镜技术的发展，从普通胃镜发展到无痛胃镜，极大地减轻了患者的痛苦，在麻醉状态下进行EVL也极大地提高了成功率。普通胃镜下行EVL是患者术前口服利多卡因胶浆，待咽部麻木后，直接用电子胃镜观察食管胃底静脉曲张及出血情况后，退镜再安装套扎器后再次进镜进行套扎。无痛胃镜下行EVL是指术前建立静脉通道，鼻导管吸氧，予心电监护，由麻醉师根据患者年龄、体重给予静脉注射芬太尼及丙泊酚，待患者睫毛反射消失，呼吸平稳后进镜，套扎步骤同常规胃镜。多篇关于无痛胃镜的研究显示[14-16]，无痛胃镜组患者较少出现难以耐受的不适，如咳嗽、恶心、呕吐、躁动等，术中出血均较普通组明显减少，内镜操作时间明显缩短，操作者对视野都较为满意；无痛胃镜组术中心电监测未见异常及术后肝功能无明显变化，虽然术中出现血压下降，但为麻醉后一过性低血压。所以，无痛胃镜下套扎治疗食管静脉曲张是一种安全有效、视野清晰、易被患者接受、无痛苦的治疗方法。

3 内镜下套扎术的治疗方式

套扎术方式主要看术者根据食管静脉曲张程度的判断以及对套扎方式的选择。近年来密集套扎术多受到临床医生的青睐。相对于非密集套扎术(套扎圈<6个)而言，密集套扎术(套扎圈>8个)更能提高静脉曲张消失率，减少套扎次数。当然也有临床医生选择尝试单环套扎术、多环套扎术或联合疗法等，但对于重度食管静脉曲张，套扎一次是很难将其消除的，食管静脉曲张很容易复发，导致再次破裂出血，也导致再次套扎的效果不如前，更影响患者预后。在2016年6月出版的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[17]中明确指出，首次套扎间隔2～4周后可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。辛志英等[18]在一项实验中提到1周套扎间隔比2周套扎间隔更易使曲张静脉消失。曾庆贵等[19]报道43例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者前后行104次套扎，其中密集套扎56次，无一例发生术后出血。第3次随访期间也无一例发生术后出血，可见连续套扎治疗可减少术后出血，提高患者的生存质量。王魁彬等[20]观察57例连续套扎治疗食管静脉曲张破裂出血的患者，套扎1次32例，套扎2次23例，套扎3次2例，行第二次套扎的总有效率为93.75%，早期再出血率为4.88%；所有患者治疗2～4周后复查胃镜， 食管静脉曲张均有明显减轻，其中从F3降低至F2有16例，从F3降低至F1有36例，食管静脉曲张完全消失5例。所以密集套扎能提高曲张静脉的消除率，减少再出血率，可大大减少患者反复套扎的痛苦。然而，多数临床研究观察的是EVL的近期疗效，远期疗效尚待进一步观察。辛志英等[18]在报道中还提到最佳套扎间隔将能使曲张静脉尽快消失，减少早期再出血并且可使套扎相关不良事件达到最少，且EVL治疗恰当的间隔至今尚不确定，值得我们去研究。

4 EVL后的早期再出血危险因素

据报道，EVL后早期再出血率为 9%～19%[21]。较多文献对于影响EVL后出血的相关危险因素进行报道，但目前尚没有明确的定论。比较一致地认为，其主要因素有静脉曲张程度、肝功能Child-Pugh分级、凝血酶原时间等。李鹏等[22]总结报道593例肝硬化和(或)肝癌患者行单纯EVL治疗，随曲张静脉根数的增加(≥4根) 凝血酶原活动度降低 (<50%)，EVL术后早期再出血的可能性增加，其也指出空腹血糖(>7.0 mmol/L)和血AFP升高，EVL后早期再出血的发生危险有增加趋势。王芬等[23]回顾性分析137例行EVL的肝硬化患者的临床资料，发现患者套扎前后ALT、AST水平无明显变化，共有13例发生EVL后再出血，再出血率为 9.49%，而肝功能分级、凝血酶原时间、腹水量是影响术后再出血的危险因素。程茜等[24]对172例食管静脉曲张患者行首次EVL，进行二次预防再出血中有19例(11.04%)发生早期再出血。她指出，Child-Pugh分级、评分以及总胆红素值越高，患者发生再出血的危险性越高。患者在行EVL后6周内发生早期再出血的远期预后远远比未出血者要差，而且术前肝功能下降是患者发生早期再出血的最重要因素之一。也有研究[25]表示，EVL结扎点数量增加 ，再出血的可能性也增大。由于EVL治疗EVB后有一定的复发率，而且随着肝功能越来越差，曲张静脉的复发率也越来越高，肝硬化患者的生存率降低，所以肝硬化患者行EVL后需坚持定期复查胃镜，及时再次套扎治疗[26]。当然，由于患者的饮食不当，用力排便导致腹压过高等外在因素导致术后出血也是不可忽视的。毛平等[27]观察112例行EVL的患者，随访近期有13例在术后11 d内发生再出血(出血量均在800 mL以上)，由于饮食不当(进食粗糙、过硬食物或饱餐等)导致再出血等占46.2%，由于用力排便增加腹压导致出血占23.1%。所以向患者及其家属讲述EVL的相关知识及术前术后的护理极其重要[28]。同时，我们也要积极通过内镜联合药物进行干预。

5 护理干预的重要性

食管静脉曲张套扎术的护理干预是指在常规治疗和围术期护理的基础上给予基础护理、饮食指导、健康教育、用药指导、心理疏导、出院指导等护理干预。冯梅[29]比较60例进行EVL的护理干预及常规护理，发现护理干预组术后第1天及第7天发生黑便和呕血者明显低于常规组，而且护理干预组患者的住院天数及住院费用明显少于常规护理组。加强EVL围术期护理干预可以极大地减少术后并发症以及提高患者对临床护理的满意度[30]，同时也降低了术后再出血率。

食管静脉曲张的根本原因是肝硬化致门静脉高压，EVL虽不能从根本上解决食管静脉曲张、曲张静脉复发及再出血等问题，但也极大地改善了患者预后，延长了患者的寿命。每个患者的病情不同，而由病情决定选择的治疗时机及干预手段，但就诊机构技术水平也起到重要的作用。虽然EVL止血的近期疗效显著，但远期疗效仍待进一步研究，所以提高就诊机构的技术水平，探索新的内镜下治疗方案以及提高远期疗效是内镜医师们努力的方向及研究目标。

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