甘草人参止血颗粒剂和汤剂治疗肝硬化上消化道出血疗效比较

刘晓东，郭晓会，崔星亮，燕 霞，赵建军，回丽妹

(河北工程大学附属医院,河北 邯郸 056002)

肝硬化上消化道出血属于常见消化内科急症，是肝硬化门脉高压症的严重并发症，其特点是起病较急、出血量大、进展迅速、病情凶险，病死率高，应采取积极有效治疗以控制出血[1]。中医药治疗本病历史悠久，针对本病胃火炽盛、烧伤营血的主要病机，采用益气摄血、化瘀止血的治疗法则，能显著改善临床症状、减轻不良反应，疗效确切[2]。中医药有中药配方颗粒剂和汤剂两种用药方式，颗粒剂服用方便、吸收迅速，汤剂可灵活配伍、随症加减，但两者疗效是否相当尚无定论[3]。本研究观察比较了甘草人参止血颗粒剂和汤剂治疗肝硬化上消化道出血的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取本院2013年3月—2016年11月诊治的104例肝硬化上消化道出血患者，均符合《内科学》中关于肝硬化上消化道出血诊断标准[4]，临床主要表现为呕血、贫血、黑便、上腹不适、心率增快、乏力等，大便隐血或呕吐物试验结果显示阳性，经CT或B超检查确诊使肝硬化，并通过胃镜检查证实有不同程度胃底食管静脉曲张，中医辨证诊断依据《中医内科学》中“便血”或“吐血”相关标准[5]。患者年龄30～70岁，且自愿签署知情同意书。排除妊娠及哺乳期妇女，合并慢性肾功能不全、冠心病、支气管哮喘、心律失常以及肝癌疾病者，因行静脉结扎术、门腔静脉吻合术、门脉高压性溃疡或胃病造成的消化道出血者，继发性上消化道出血者。将104例肝硬化上消化道出血患者随机分为2组：颗粒剂组52例，男28例，女24例；年龄34～70(56.39±5.71)岁；食管静脉曲张21例(轻度2例，中度6例，重度13例)，胃底静脉曲张31例(轻度5例，中度17例，重度9例)；慢性肝炎32例，酒精性16例，原发性胆汁性4例。汤剂组52例，男30例，女22例；年龄32～70(57.14±5.93)岁；食管静脉曲张20例(轻度3例，中度5例，重度12例)，胃底静脉曲张32例(轻度4例，中度16例，重度12例)；慢性肝炎29例，酒精性18例，原发性胆汁性5例。2组一般资料相比差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予综合治疗，包括静卧、加强监护、适当禁食、氧疗、防治肝性脑病、静脉输液补充血容量、静脉注射甲氰咪呱、维持酸碱及电解质平衡等对症支持治疗，同时给予注射用泮托拉唑钠(扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990170，规格：40 mg/剂)40 mg静脉滴注，每天1次。在综合治疗基础上，颗粒剂组给予甘草人参止血颗粒治疗，组方：生晒参15 g、白芨10 g、大黄炭10 g、三七10 g、甘草 20 g，上述组方由本院制剂室制成颗粒剂，每天1剂药量，分早晚2次温水冲服。汤剂组在综合治疗基础上应用甘草人参止血汤剂治疗，组方和剂量同上，每天1剂，由本院制剂室常规煎煮取400 mL汤汁，分早晚2次服用。2组均连续治疗7 d。

1.3观察指标 ①对比2组治疗后临床疗效，依照《中医内科学》中相关标准进行评定[5]，首先统计2组治疗前后中医临床证候积分，包括便血、呕血、胃脘痛(胀)、头昏、乏力、心悸、口干、少尿、舌脉症状，按严重程度：重为3分、中为2分、轻为1分、无为0分，计算总积分。临床痊愈：临床症状完全消失或无症状，出血停止，中医证候积分降低≥95%；显效：临床症状部分存在，出血停止，中医证候积分降低≥30%；无效：临床症状无改善或加重，出血未停止，中医证候积分降低<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。②记录2组平均出血停止时间(即大便潜血测试转阴时间)和平均输血量。③2组治疗前后采集3 mL静脉血，应用Vi-CERR XR全自动细胞计数仪检测红细胞计数(RBC)，应用氰化高铁测定法检测血红蛋白(Hb)。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，2组临床治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与汤剂组比较，P>0.05。

2.22组中医临床证候积分比较 治疗前，2组中医临床证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组中医临床证候积分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且汤剂组显著低于颗粒剂组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医临床证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与汤剂组比较，P<0.05。

2.32组出血停止时间和输血量比较 颗粒剂组出血停止时间和输血量均显著低于汤剂组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后出血停止时间和输血量比较

注：①与汤剂组比较，P<0.05。

2.42组RBC和Hb比较 治疗前，2组RBC和Hb比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后，2组RBC和Hb均较治疗前显著升高(P均<0.05)，2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后RBC和Hb比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3 讨 论

肝硬化上消化道出血主要病因是食管胃底静脉曲张破裂，临床表现为便血、呕血以及不同程度周围循环衰竭等，而肝病患者血小板含量低、凝血功能差，故常出现止血困难，使病死率大大增加[6]。治疗本病应使用积极有效止血手段，及时补充血容量，以纠正或预防失血性休克，目前临床常采用止血方法有内镜注射硬化剂、三腔二囊管压迫止血、药物治疗等[7]。采取内镜注射硬化剂治疗，虽止血效果明显，但因患者耐受性低，存在放射介入治疗时机、套扎和硬化剂选择困难等问题，选择三腔二囊管压迫止血方法治疗需定时放气，风险高、痛苦大、早期再出血率高[8]。应用生长抑素类药物治疗本病，能选择性收缩内脏血管，增强食管下端括约肌张力，减小食道胃底静脉曲张血流量，降低门脉压力和胃酸反流现象，预防血凝块脱落，从而可有效迅速控制大出血，但其价格昂贵，且并不适用于所有患者[9]。

祖国医学认为上消化出血可归属于中医学“便血”“吐血”等范畴，《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血。”以及《灵枢·百病始生篇》云：“卒然多食饮则胀满，起居不节，用力过度，则络脉伤……阴络伤则血内溢则后血。”指出本病多因劳累过度、饮食失节、外感六淫、肝胃久病、七情内伤等因素，造成胃肠积热、脾虚不摄、胃络血瘀、肝胃郁热，致使血不循经、迫血妄行，引发便血、吐血之证[10]。现代中医认为，因其平素嗜食辛辣之物，加上日久显露脉络，导致胃内燥热蕴结，胃火内炽，血络受扰，从而血溢脉外；或因饮酒过多、嗜食肥甘，造成胃内湿热蕴结，胃气失和，而湿热久郁成火，胃络灼伤，亦伤及食管血络，以致血随胃气上逆而吐血，本病以胃火炽盛、烧伤营血为主要病机，故基本治法为益气摄血、化瘀止血[11]。甘草人参止血方中人参培补五脏、养血、补气、生津、固脱、安神；白芨收敛止血、消肿生肌；大黄炭止血泻火、凉血化瘀；三七补养气血、散瘀止血、消肿定痛；甘草清热解毒、补脾益气、缓急止痛、祛痰止咳、调和诸药；诸药合用，共奏益气摄血、化瘀生血、收敛止血之功效[12]。现代药理研究表明，人参可以增强机体应激状态，同时参与调节中枢神经抑制和兴奋过程的平衡，起到稳定血压作用[13]；白芨能抑制蛋白溶解酶、减少生成凝血酶原时间、增强血小板Ⅲ因子活性，起到凝血作用，此外白芨胶有效成分还能促进胃黏膜的修复和重建，保护胃黏膜，进而加速创面愈合[14]；大黄通过改善胃黏膜血流灌注、抑制胃蛋白酶、促进平滑肌活动、提高胃肠黏膜pH等方式来直接发挥保护胃肠道作用，另外大黄含有的没食子酸和α-儿茶素能增加血小板表面活性、血液黏度以及血小板聚集性，有助于止血，还可使抗凝血酶活性下降，加快血液凝固[15]；三七所含有效成分能促进凝血酶生成以及凝血过程、缩短出凝血时间，从而增加血小板数量、收缩局部血管，具有止血作用[16]；甘草中甘草次酸和甘草甜酸有皮质激素样抗变态反应和抗炎作用，可提高应激反应能力，同时有利于维持血容量稳定，甘草素、甘草甙等黄酮类化合物有解疮抗溃疡功效[17]。

本研究结果显示，治疗后2组临床治疗总有效率比较差异无统计学意义；汤剂组中医临床证候积分显著低于颗粒剂组；颗粒剂组出血停止时间和输血量均显著低于汤剂组；2组间RBC和Hb比较差异均无统计学意义。提示甘草人参止血颗粒剂和汤剂治疗肝硬化上消化道出血的临床疗效相当，均可以明显改善贫血指标，而汤剂能显著改善临床症候，颗粒剂则能缩短出血停止时间和减少输血量，药效更快速。

[1] 陈志敏,仇建成,上官惠敏,等.肝硬化患者上消化道出血危险因素与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(19):4488-4490

[2] 张喜荣,黄孝静.中西医结合治疗慢性肝硬化并发急性上消化道出血的疗效分析[J].现代中西医结合杂志,2016,25(10):1074-1076

[3] 韦海宁.中药配方颗粒剂与汤剂的对比研究[J].临床合理用药杂志,2015,8(15):180-181

[4] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:483

[5] 周仲瑛.中医内科学[M].7版.北京:中国中医药出版社,2003:400-415

[6] Marmo R,Koch M,Cipolletta L,et al.Predicting mortality in patients with in-hospital nonvariceal upper GI bleeding:a prospective, multicenter database study[J].Gastrointest Endos,2014,79(5):741-749

[7] Cremers I,Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis[J].Ther Adv Gastroent,2014,7(5):206-216

[8] Ahn DW,Park YS,Lee SH,et al.Clinical outcome of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding after hours:the role of urgent endoscopy[J].Korean J Intern Med,2016,31(3):470-478

[9] Seo YS,Park SY,Kim MY,et al.Lack of difference among terlipressin, somatostatin,and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage[J].Hepatology,2014,60(3):954-963

[10] 李卫东.上消化道出血的中医病机及超声诊断上消化道出血的应用价值[J].环球中医药,2014,7(S2):106-107

[11] 杨辉,周筱燕,周岩芬,等.奥曲肽联合隔下逐瘀汤治疗肝硬化上消化道出血患者临床疗效租血流动力学的变化[J].实用肝脏病杂志,2016,19(4):459-462

[12] 倪淑明,冷建春,范世忠.甘草人参止血复方治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效观察[J].中国现代医生,2016,54(20):115-119

[13] 王巍,苏光悦,胡婉琦,等.近10年人参皂苷对心血管疾病的药理作用研究进展[J].中草药,2016,47(20):3736-3741

[14] 卓微伟.中药白芨的药理作用及临床应用的研究进展[J].北方药学,2014,11(11):69

[15] 张晓红.大黄对急性应激性胃肠黏膜病变的药理作用机制研究[J].中国现代医生,2015,53(15):11-13

[16] 王莹,褚扬,李伟,等.三七中皂苷成分及其药理作用的研究进展[J].中草药,2015,46(9):1381-1392

[17] 张利.甘草的药理作用及现代研究进展[J].中医临床研究,2014,6(10):147-148