羊膜覆盖术联合中医辨证治疗真菌性角膜炎疗效观察

杨 艳

(河北省沧州爱尔眼科医院,河北 沧州 061000)

真菌性角膜炎(FK)是由于真菌感染导致的角膜炎性病变疾病，属于严重的致盲性眼部疾病，发病原因包括免疫抑制药物、抗菌药物、糖皮质激素的过量使用以及角膜接触眼镜的长期使用。真菌性角膜炎的发病率近年来不断升高，已经在部分地区成为感染性角膜炎中所占比例最多的类型[1]。有研究发现导致真菌性角膜炎的致病菌种类较为丰富，最为常见的菌种为镰刀菌以及曲霉菌，而耐药性问题越来越多，所以真菌性角膜炎治疗的难度也越来越高[2]。目前治疗方式主要为抗真菌药物方案与手术方案[3]，联合中医药治疗也越来越多。2013年8月—2015年10月，笔者观察了中药三仁汤辨证加减联合羊膜覆盖手术治疗真菌性角膜炎的效果，旨在探讨中西医结合方式的临床应用价值。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院诊治的真菌性角膜炎患者96例(100眼)，均符合中华医学会2006年制定的《临床诊疗指南：眼科学分册》[4]中的相关诊断标准，存在角膜手术史、植物性角膜外伤病史以及长期大剂量应用糖皮质激素、免疫抑制药物与广谱抗生素史，发病较为缓慢，病程较长，常规抗菌治疗没有明显效果，角膜病灶涂片或者培养液可以发现病原真菌的孢子或者菌丝。排除病情较为严重可能存在穿孔风险者，合并心、肾、肝、脑、血管等重要器官疾病者，合并精神系统疾病者，无法同时治愈的泪腺、眼睑、白内障、结膜病、青光眼、葡萄膜炎、角膜缘肝细胞异常疾病者，哺乳期与妊娠期妇女，存在药物过敏者。所有患者均签署知情同意书。以随机数字表法将患者分为2组：观察组48例(50眼)，男29例，女19例；年龄24～67(46.17±3.51)岁；致病原因：植物性眼外伤34眼，使用角膜接触眼镜6眼，金属异物外伤4眼，不明原因6眼；就诊前矫正视力0.6～0.8 22眼，0.3～0.5 18眼，0.1～0.2 6眼，0.01～0.08 3眼，不足0.01 1眼；前房积脓平面不足2 mm 28眼， 2 mm以上 22眼。对照组48例(50眼)，男28例，女20例；年龄22～65(45.99±3.20)岁；致病原因：植物性眼外伤32眼，使用角膜接触眼镜5眼，金属异物外伤6眼，不明原因7眼；就诊前矫正视力0.6～0.8 22眼，0.3～0.5 19眼，0.1～0.2 7眼，0.01～0.08 2眼；前房积脓平面不足2 mm 29眼，2 mm以上 21眼。2组性别、年龄、致病原因、矫正视力、前房积脓情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有患者均在入组后进行常规检查，在明确诊断之后完成角膜溃疡的清创处理，在显微镜下以无菌板层刀将坏死的组织刮除，之后以碘酊溶液进行消毒，以浓度为50 g/L的那他霉素滴眼液(华北制药股份有限公司，国药准字H20083292)滴眼，轻中度者每小时滴眼1次，重度者每30 min滴眼1次。在此基础上对照组进行羊膜覆盖术，以溃疡病灶的具体面积为依据，制备尺寸符合的羊膜片，标准为能够完全覆盖溃疡病灶。在手术结束后以氟康唑眼膏涂抹，以绷带完成对术眼的加压包扎，在1 d后将绷带去除，给予那他霉素滴眼液滴眼， 1次/h，同时予妥布霉素滴眼液(湖北康正药业有限公司，国药准字H20063714)滴眼，4次/d。观察组在对照组治疗基础上给予三仁汤加减治疗，基础方：薏苡仁30 g、滑石30 g、白豆蔻10 g、苦杏仁10 g、厚朴10 g、通草10 g、茵陈10 g、法半夏10 g、金银花10 g、黄芩6 g、蒲公英15 g，前房积脓较为严重者加石膏30 g、玄参10 g、桔梗6 g，大便秘结者加大黄10 g，结膜充血较为严重者加赤芍10 g、牡丹皮10 g，病变发展至晚期者加木贼10 g、蝉蜕6 g，1剂/d,水煎每日早晚饭后30 min温服。2组均以1周为1个疗程，治疗3个疗程后进行疗效评价。

1.3观察指标 统计2组手术成功率(角膜感染得到有效控制，羊膜植片透明)、临床疗效、治疗前后视力，随访1～2年复发率。疗效评价标准根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定，显效：治疗后角膜炎性病灶愈合，前房积脓彻底消失，荧光素染色为阴性；有效：治疗后角膜炎性病灶明显缩小，前房积脓明显减少或者大部分消失；无效：治疗后角膜炎性病灶无明显改善或者扩大，前房积脓无明显减少，或者出现并发症。以显效率与有效率之和为总有效率。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术成功率比较 观察组手术成功49眼，1例患者右眼治疗无效后进行眼球摘除术治疗，手术成功率为98.0%；对照组手术成功48眼，2例患者单眼手术治疗无效后进行眼球摘除手术治疗，手术成功率为96.0%。2组患者手术成功率比较差异无统计学意义(2=0.687,P>0.05)。

2.22组治疗后临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 眼(%)

2.32组治疗前后视力比较 2组患者治疗前矫正视力比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后视力均明显提高(P均<0.05)，观察组患者治疗后矫正视力明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.42组随访复发率比较 2组患者均保持1年的随访，观察组患者无复发，复发率为0；对照组患者反复发作4例，复发率为8.0%。观察组复发率明显低于对照组(2=8.333,P<0.05)。

表2 2组治疗前后视力比较

3 讨 论

真菌性角膜炎是最常见的角膜溃疡感染原因，在气候温暖潮湿的地域其发病率更高。该病迁延难愈，临床预后较差，严重的患者可能出现角膜穿孔，甚至需摘除眼球，是亚洲眼科疾病中的主要致盲原因[6-7]，所以需要针对疾病特点与病情采取有效的治疗方案。研究发现，真菌性角膜炎患者的大量炎性细胞对角膜基质有浸润作用，能够释放多种蛋白酶类物质，加速胶原蛋白的分解[8]。而羊膜组织中蛋白酶抑制成分较多，能够有效减少纤维蛋白酶与胶原酶的分解，有利于角膜的上皮细胞与胶原组织的生成[9]。以羊膜在角膜病变的病灶上覆盖，能够有效保护角膜，减少角膜与外界环境的接触，促进角膜溃疡的愈合。同时羊膜中还有较多的生长因子，能够促进多种抗体的分泌，抑制真菌的生长，加速角膜上皮细胞的分化以及移动，加强角膜上皮细胞的黏附作用，提高修复效果[10]。且羊膜对于水分的吸收作用较为明显，能够促进局部药物的吸收与扩散，在清创治疗后角膜病变位置移植之后再次感染的可能性较低，同时可抑制瘢痕组织的生成[11]。那他霉素是四烯烃类抗真菌药物，有高效、广谱且毒性较低的特点[12]。本研究中对照组手术成功率为96.0%，总有效率为82.0%，证明羊膜覆盖术与那他霉素治疗真菌性角膜炎效果较好。

真菌性角膜炎在中医理论中属于“湿翳”的范畴，是由于黑睛受到损伤之后，湿毒邪气经由伤处入侵体内，湿邪之气在体内积蕴生热，对黑睛再产生熏灼的作用，临床治疗以清热祛湿为要[13]。临床实践也发现辨证施治可以有效改善患者临床症状，缩短病程，减少复发[14]。三仁汤是《温病条辨》中记载的经典方剂，具有明显的清热利湿、通宣气机的功效。方中薏苡仁、苦杏仁、白豆蔻三仁为君药，其中薏苡仁甘淡利渗，可清除下焦的湿热；苦杏仁能够宣利上焦中的肺气，通过气化的作用完成湿化的功效；白豆蔻则可以芳香去湿，调中行气。三种君药联合应用，具有宣通上焦、舒畅中焦、渗利下焦的作用，同时还可以有效利湿清热。臣药厚朴与法半夏辛开苦降，行气化湿、消痞散满。佐药竹叶、滑石、通草甘寒淡渗，清利湿热，可以增强清利湿热的作用。多种药物联合应用，可去除三焦中的湿热邪气。根据病情辨证加减，从而发挥更好作用。

本研究中，观察组临床总有效率和矫正视力均高于对照组，复发率明显低于对照组，表明三仁汤辨证加减联合羊膜覆盖术治疗真菌性角膜炎效果优于单纯西医治疗，能够有效提高患者视力，降低复发率，具有较高的临床应用价值。

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