腹腔镜改良全膀胱切除术对浸润性膀胱癌患者的治疗体会

张勇

解放军第463医院泌尿外科 （辽宁 沈阳 110042）

膀胱癌是较为常见的恶性泌尿系肿瘤，手术是目前临床首推的治疗方法，尤其是对于浸润性膀胱癌而言，全膀胱切除术被认为是标准治疗方案，具有根治性治疗效果。目前腹腔镜下全膀胱切除术受到极大关注[1]，成为浸润性膀胱癌新型重要手术方案。本实验通过总结本院腹腔镜改良全膀胱切除术的临床应用体会，旨在为腹腔镜改良全膀胱切除术推广提供依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2014年10月～2015年12月间自愿接受全膀胱切除的83例浸润性膀胱癌患者，病例选取要求[2]：①术前CT、MRI等检查提示肿瘤直径不超过5.0cm；②膀胱镜活检取材病例结果为膀胱癌，术后病理为浸润性膀胱癌；③术前恶性肿瘤临床分期结果是T2a-T4a；④无淋巴结转移或（和）远处转移；⑤术前重大器官的功能正常；⑥有手术适应证。将符合以上要求的病例分为开放组39例和腹腔镜组44例，开放组以开放性全膀胱切除手术治疗，组中男性25例，女性14例，年龄37～78岁，平均（57.81±6.12）岁；腹腔镜组以腹腔镜下全膀胱切除手术治疗，组中男性27例，女性17例，年龄36～79岁，平均（58.03±5.97）岁；组间在男女分布、年龄资料上未发现存在显著性差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 开放性手术。全身麻醉后取平卧位，消毒术区，在下腹部的正中区域作手术切口，绕过左侧肚脐上延，游离右侧的输尿管，结扎输尿管远端的同时，在输尿管近膀胱端将其切断，将8号导尿管插入近端以引流尿液，将尿管下端在容器中固定，同样方法对左侧输尿管进行处理后，分离膀胱和腹膜分离至膀胱底部，结扎并切断左侧输精管，同样手法处理左侧输精管，游离并切断膀胱侧韧带和前列腺侧韧带，保护性神经血管束的同时，切除膀胱。女性需注意保护输卵管及子宫等附件。

1.2.2 腹腔镜手术。气管插管全麻取仰卧位，头低脚高，用5孔法手术，腹腔镜见监视下穿刺置入穿刺套管，剪开腹膜，男性在膀胱后壁腹膜反折的近膀胱位置将腹膜横行切开，游离输精管、精囊后，将狄氏筋膜切开，切开前壁的腹膜，切开耻骨后的盆内筋膜，缝扎阴茎背深静脉，游离膀胱并完全切除。女性利用子宫颈膀胱间隙对膀胱进行游离，并在膀胱颈远端将尿道横断。

1.2.3 尿流改道。术后腹腔镜组25例接受回肠原位新膀胱术，12例接受回肠膀胱术，7例接受直肠膀胱术，开放组23例接受回肠原位新膀胱术，10例接受回肠膀胱术，6例接受直肠膀胱术。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标。准确记录并整理患者的各项记录，将手术过程耗时、术中出血、淋巴结清扫数目、术后恢复（术后排气、住院天数）、控尿能力、手术并发症情况进行统计分析，自主排尿控制能力评价标准为术后具有自主控制排尿的能力，不要尿液引流则视为控尿良好[3]。

1.3.2 生存质量评价。在手术后6个月，对两组患者进行生存质量测定简表（即QOL-100量表）评价，内容涵盖社会关系、生理功能、心理健康、自主性能力、环境领域以及个人信仰共6个维度，其得分越高表示生存质量越好[4]。

1.4 统计学分析

数据的统计分析工具是SPSS.22.0软件，两组间计量型变量比较用两样本间独立t检验，两组间计数型变量比较用列联表χ2检验，将P＜0.05作为组间变量存在显著性差异的校验水准。

2.结果

2.1 两组间手术指标对比

两组在手术过程耗时、淋巴结清扫数目方面均无显著性差异（P＞0.05），但是腹腔镜组手术出血、术后排气、控尿能力、术后住院时间均显著优于开放组，组间差异存在显著性（P＜0.05），见表1。

表1. 两组间手术指标对比

2.2 两组间生存质量比较

术前，腹腔镜组生存质量总分为（195.47±15.76）分，开放组为（201.76±17.59）分，差异不显著（P＞0.05）；术后，腹腔镜组生存质量总分为（321.25±24.16）分，开放组为（265.84±21.49）分，差异显著（P＜0.05）。

3.讨论

浸润性膀胱癌属于临床发病率较高恶性肿瘤之一，对患者生命安全具有严重负面危害。传统开放性全膀胱切除术不仅手术死亡风险高、术中出血多，手术安全性较低。腹腔镜下全膀胱切除术作为微创手术，其手术损伤小，相关研究认为[5,6]腹腔镜手术的安全性明显优于开放性手术。本实验结果显示腹腔镜手术在手术时间、淋巴结清扫数目方面与开放手术无显著差异，而且手术时间略长于开放性手术，考虑这可能与腹腔镜操作空间较小，且手术经验仍不是十分丰富有关；但是腹腔镜组控尿能力、手术出血、术后排气时间、术后住院时间以及生活质量评分方面均显著优于开放组，说明腹腔镜手术的安全性更好，术后恢复更为理想。这可能与腹腔镜手术术野清晰，术中血管损伤和神经保护效果较为，而术后切口小、恢复时间段，对于患者生活质量影响较小有关。

综上所述，腹腔镜全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌不仅具有根治性疗效，而且术后恢复快、生存质量高，是较为安全可靠的治疗方法。

[1]朱军华,张大宏.腹腔镜下根治性全膀胱切除术与开放手术的临床疗效比较[J].中国性科学,2015,24(11):20-22.

[2]房杰群,黄建生,肖克峰.腹腔镜下根治性全膀胱切除术与开放手术的临床疗效对比[J].临床医学工程,2014,21(1):50-51.

[3]何华,李明,时俊,等.腹腔镜下全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌10例疗效分析[J].微创医学,2015,10(5):657-658.

[4]晏旭东.改良式全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌的临床观察[J].中国医药科学,2012,2(12):256.

[5]陈佳.不同术式膀胱切除术后患者生活质量的对比分析[J].中国现代医药杂志,2012,14(9):22-24.

[6]郭志全.研究腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的临床效果[J].中国继续医学教育,2016,8(19):103-104.