早期间断无创正压通气治疗艾滋病合并肺孢子菌病致低氧血症的疗效观察

年素娟 郑丽平 陈玉芬 严明霞

艾滋病（即获得性免疫缺陷综合征，AIDS）合并肺孢子菌病（PCP）是AIDS患者最常见的机会性感染[1-2]。约1/4～1/3的AIDS患者由于感染PCP入住ICU，接受呼吸机支持治疗，住院病死率高达53%[3-4]。PCP一般亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫，而肺部阳性体征缺乏，进行性呼吸困难和低氧血症是PCP的主要临床表现[5-6]。此病进展快，常在1～2d内由正常下降到严重的低氧血症[7]，因此早期行间断性无创呼吸机辅助正压通气（NPPV）可防止病情的恶化，不但减轻患者的痛苦，而且节约住院费用、缩短患者的治疗时间。本文回顾性分析我院收治的AIDS合并PCP患者，在给予抗感染、激素等对症治疗的同时，早期行NPPV，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月至2016年1月入住本院ICU且诊断为AIDS合并PCP的患者共48例，其中男35 例,女 13 例，年龄 23～77（45±13）岁。均符合 2015 中华医学会感染学分会AIDS学组制定的《艾滋病诊疗指南》诊断标准[5]。患者神智清醒，均能配合，均有发热，体温38℃～40℃，体重近段时间均减轻，干咳无痰或少痰，呼吸困难呈进行性加重，血气分析显示均有低氧血症，呼吸频率均＞30次/min；肺部听诊正常16例，呼吸音粗28例，少许湿啰音，干湿啰音4例；所有患者肺CT检查均显示双肺弥漫性或多发局部毛玻璃样密度影。根据患者缺氧的临床症状和血气分析值分为两组，早期NPPV组（观察组）：60＜PaO2＜80mmHg，200mmHg≤氧合指数≤300mmHg，患者在不吸氧状态下自觉呼吸困难，氧饱和度（SaO2）≥85%；晚期NPPV组（对照组）：PaO2＜60mmHg，在面罩吸氧到达到10L/min，仍感觉呼吸困难，SaO2＜85%。观察组男 20例，女 8例，年龄 23～74（42±13.23）岁；对照组男 15 例，女 5例，年龄 28～77（44±11.63）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 所有患者均采用抗PCP治疗，在通畅气道、适当氧疗、控制各种感染、营养对症支持治疗及应用糖皮质激素等治疗基础上，采用NPPV治疗。同时对所有患者进行心电监测（国产MindrayPM600心电监护仪，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产）：包括血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度等；监测体温；观察咳嗽、咳痰症状；监测血气分析（GEMpremier3000血气分析仪，美国实验仪器公司生产）。

1.2.2 无创呼吸机辅助通气治疗 采用PB840呼吸机[美国泰科医疗(国际)公司]，经口鼻面罩辅助通气。患者采取半坐卧位或枕高位，上机前与患者进行充分、有效沟通，在吸氧状态下盖上面罩连接无创呼吸机，边指导患者呼吸边观察通气效果，2～3min稳定后撤出吸氧，固定面罩，防止漏气。呼吸机参数：通气模式PSV，呼吸频率 12～16次/min，初始吸气压力 6～8cmH2O，逐渐上调至患者能够耐受且达到目标分钟通气量为宜，压力通常为12～20cmH2O，呼吸末正压（PEEP）根据患者氧合指数及肺部听诊情况选择4～12mmHg，吸氧浓度为30%～60%。经皮血氧饱和度在90%以上。通气30min后，观察患者的神志、血压、SaO2。如人机对抗明显，症状进行性加重，出现昏睡、昏迷等意识障碍应立即改用气管插管。通气1h左右监测血气分析，进一步调整压力、吸氧浓度（FiO2）。呼吸机辅助通气过程中允许咳嗽、排痰、饮水、进食等，每次间歇5～30min，每次通气时间2～3h，3～4次/d，中间间停通气时间根据患者临床症状及血气分析结果决定，暂停NPPV时应面罩吸氧，注意倾听患者的主诉及观察氧疗效果，缺氧明显应及时更换NPPV，每天治疗时间在10h以上。呼吸机采用合适温度加热湿化，即保证呼吸道的湿化状态又不过于增加气道蒸汽刺激呼吸道导致痰液过多。

1.2.3 观察指标 比较两组患者气管插管率及病死率；观察两组患者行NPPV前后的生命体征及血气分析结果。

1.2.4 治疗标准 生命体征好转并稳定，呼吸困难得到有效改善，动脉血气分析PaO2＞70mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）＜50mmHg，氧合指数＞300mmHg,肺 CT 显示炎症好转视为治疗有效。

1.3 统计学处理 采用 SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，治疗前后多个指标比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗时间和转归情况比较 见表1。

表1 两组患者治疗时间和转归情况比较[例（%）]

由表1可见，两组总治疗时间、每天治疗时间、改有创通气比例及病死率比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者通气治疗前后生命体征指标比较 见表2。

由表2可见，两组患者行NPPV治疗后呼吸频率、心率及体温均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 两组患者通气治疗前后血气分析指标比较 见表3。

由表3可见，两组患者行NPPV治疗后PaO2、PaCO2、SaO2明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；pH值明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

NPPV具有创伤小，简便易行、经济实用等优点，在部分重症哮喘、COPD、ARDS及SARS所致呼吸衰竭的救治中取得了满意疗效。近几年的文献和指南指出[8-9]，对于HIV合并PCP的中、重度患者（存在严重低氧血症，PaO2＜70mmHg或肺泡动脉血氧分压差＞35mmHg），应在抗PCP治疗同时联用肾上腺糖皮质激素，且其应当在开始针对性抗PCP治疗后72h内尽早开始辅助使用。相关文献显示，AIDS合并PCP的患者入院时低氧分压、乳酸脱氢酶（LDH）水平、低蛋白、CD4+水平等明显影响患者的预后[4.10]。早期应用NPPV能迅速纠正低氧血症，可防止PCP患者病情恶化到气管插管的程度，节约医疗费用，缩短住院时间。Confalonieri等[11]比较了NIPPV和有创机械通气救治AIDS并PCP相关性急性呼吸衰竭的疗效，表明NPPV可使67%的患者免于气管插管有创通气，与有创通气相比较，NPPV组的气胸并发症明显减少，住ICU时间缩短。

表2 两组患者通气治疗前后生命体征指标比较

表3 两组患者通气治疗前后血气分析指标比较

NPPV可改善呼吸肌疲劳和降低呼吸肌做功，降低体内蛋白质消耗，特别是早期应用，可降低患者呼吸加快所造成的能量消耗增加,增加患者食欲，提高患者血清蛋白水平，有效改善患者全身营养状况及预后。李廷东等[12]的研究显示，无创呼吸机治疗组白蛋白水平改善较常规治疗组更明显。本研究显示，早期行NPPV治疗的患者，总的治疗时间及每天治疗时明显比晚期应用少，差异具有统计学意义。

HIV合并PCP发展迅速，NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合指数，有效地纠正了低氧血症，为治疗呼吸衰竭的原发病因争取时间。本研究中患者从轻微的气促发展到严重的呼吸困难时间短，高热明显，低氧血症发展迅速，在1～2d发展至严重的低氧血症，与国内的研究一致[7]，因此应及时发现病情变化，通知医生立即早期应用无创呼吸机治疗。本研究观察组生命体征指标均有明显改善，5例改为有创通气者均为感染加重，药物治疗效果不明显。对照组有8例患者无创通气30min后，缺氧症状加重，而且出现意识障碍，立即通知麻醉科行紧急气管插管进行呼吸机辅助通气，另外12例患者无创通气早期效果很明显，由于感染得不到有效控制，缺氧症状进行性加重后改为气管插管行呼吸机辅助通气。

本研究采取早期间断性低浓度NPPV治疗是根据患者SaO2监测及临床症状调节吸入氧浓度，控制氧分压过高，避免长期常规氧疗高通量或高氧分压对肺的损伤，缓解呼吸肌疲劳，提高肺通气量。如吸入氧浓度＞60%超过24h，可损害中枢神经而出现抽搐及癫痫发作；另外氧浓度过高，肺表面活性物质相对减少易出现肺不张[13]。

综上所述，对于PCP并发低氧血症患者，早期间断性NPPV治疗能够迅速缓解患者呼吸困难的症状和纠正呼吸衰竭，显著改善患者的呼吸功能和呼吸肌疲劳，改善患者的预后效果确切[12]，而且不过多影响患者的生理活动，提高患者的生活质量，值得临床应用。

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