血管内超声指导下冠状动脉支架术后即刻支架膨胀不全相关危险因素分析

单培仁 蔡雪黎 项光泽 周昌钻 胡龙 黄伟剑

随着冠状动脉介入水平和器械的改进，支架内再狭窄和支架内血栓事件出现下降趋势，但是仍然是困扰介入医生的一大难题，尤其是急性支架内血栓事件，明显增加急性心肌梗死和死亡风险，如何更好地预防和避免这些不良事件是介入医生追求的目标[1-2]。既往研究表明，不论是裸金属支架或药物洗脱支架时代，血管内超声（IVUS）下的支架膨胀不全和最小支架内面积是早期支架内血栓和晚期支架内再狭窄的重要预测因素[3-5]，提示介入操作影响预后，那么术中何种因素影响支架膨胀不全，目前系统的文献报道较少。本研究拟采用IVUS技术评估术前病变特征和术后即刻支架膨胀情况，旨在发现影响支架膨胀的相关危险因素，为介入操作提供新思路。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年7月至2017年8月在本院行IVUS检查并符合入选标准和排除标准的患者102例，其中男 75 例，女 27 例，年龄 39～85（61.6±11.2）岁。入选标准：原位冠状动脉自身病变；同时完成术前和术后IVUS检查的病变。排除标准：靶病变为介入治疗后再狭窄病例；血管造影显示靶病变内有大量血栓未能处理；严重钙化扭曲病变，超声导管不能通过；左主干病变或急诊介入治疗病变；IVUS图像模糊，不能准确解读；有出血倾向、活动性消化道溃疡、新近脑血管意外以及抗血小板制剂和抗凝剂治疗禁忌证者无法进行抗凝治疗的患者。所有患者均签署知情同意书。102例患者中，平均支架膨胀率为（77.6±14.1）%，以中位数76.4%分成两组，支架膨胀相对不良组[（66.2±8.8）%]和支架膨胀相对良好组[支架膨胀率（88.9±8.0）%]。支架膨胀相对不良组 51 例，男 40 例，女 11 例，年龄 39～78（60.1±10.6）岁；支架膨胀相对良好组51例，男35例，女16例，年龄40～85（63.1±11.7）岁；两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）,两组一般资料比较详见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 术前干预及影像采集 所有患者在术前均口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，德国拜耳公司生产，批号：BJ31655）300mg，氯吡格雷[商品名：波立维，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司生产，批号：6A564]300～600mg，术中静脉注射普通肝素（100～125U/kg，检测活化凝血时间，适当调整肝素剂量）。在术前和术后完成IVUS（美国波士顿科学公司产品）检查，操作前均予冠状动脉内注射硝酸甘油 100～200μg，IVUS导管以0.5mm/s的速度从病变远端5～10mm以上开始自动回拉直到冠状动脉开口，对病变判断不清楚时，行冠状动脉内注射造影剂或0.9%氯化钠溶液，重新操作IVUS。采用iReviw（美国波士顿科学公司产品）和Image J（美国国立卫生研究院产品）对图像进行分析处理。同时收集患者的临床资料和造影资料。

1.2.2 诊断标准及定义 造影下TIMI血流分级如下：TIMI 0级（无灌注），血管闭塞远端无前向血流；TIMI 1级（渗透而无灌注），造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；TIMI 2级（部分灌注），造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；TIMI 3级（完全灌注），造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。造影下钙化分级：无，未发现高密度影；轻度，只在心脏跳动时看到较淡、较模糊的阴影；中度，只在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的阴影；重度，在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影，往往存在于动脉壁两侧。介入术后成功标准定义为支架术后目测直径残余狭窄＜10%且TIMI 3级。

根据IVUS测量指南及既往研究[6-7]，罪犯病变定义为支架植入部位，远端和近端参考段是罪犯病变边缘（术前）或支架边缘（术后）远端和近端5mm长度内。术前IVUS定性分析包括斑块破裂（斑块内有空腔形成，有残余的纤维帽覆盖，并与管腔内相通），衰竭斑块（未见明显的钙化性病变，但深层管壁上的结构出现超声信号衰竭），钙化结节（在钙化盘上出现突入管腔，表面不规则的钙化结构）。定量测量包括：管腔横截面积（管腔边界包绕区域的面积），外弹力膜横截面积（外弹力膜边界包绕区域的面积），斑块横截面积（外弹力

膜横截面积-管腔横截面积），斑块负荷（斑块横截面积/外弹力膜横截面积），参考血管横截面积[（近端+远端参考血管横截面积）/2]，重构指数（狭窄段外弹力膜横截面积/参考段外弹力膜横截面积），支架横截面积（支架边界包绕的面积），支架膨胀指数（100×最小支架横截面积/参考管腔面积），其中钙化性病变以钙化前缘在斑块厚度的50%处为界划分前后分为浅层钙化和深层钙化。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.3统计软件,计量资料如果符合正态分布，则以表示，比较采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用多变量回归分析预测支架膨胀相对不全的相关因素，受试者工作特征曲线（ROC）确定特异度和灵敏度均可的分界点。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉造影及术中操作特征 见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影及术中操作特征[例（%）]

由表2可见，造影发现两组在三支病变、病变血管分布和病变狭窄程度方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与支架膨胀相对良好组比较，支架膨胀相对不良组有更多的中重度钙化性病变（P＜0.05），倾向于用更大的球囊扩张压力来膨胀支架（P=0.064，虽然差异无统计学意义），介入术后的成功率更低（P＜0.05）。

2.2 两组患者IVUS下特征比较 见表3。

表3 两组患者I V U S下特征比较

由表3可见，与支架膨胀相对良好组比较，支架膨胀相对不良组患者钙化性病变更多，最大钙化角度更大，术中支架植入长度更长，最小支架内面积更小，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.3 多变量回归及ROC曲线分析 见图1。

图1 最大浅层钙化角度和病变长度R O C曲线分析

由图1可见，多变量回归分析发现最大钙化角度（OR＝1.21，95%CI：1.02～1.44，P＜0.05）和病变长度（OR＝1.51，95%CI：1.12～2.04，P＜0.01）是支架膨胀相对不良的独立预测因素。预测支架膨胀相对不良的截点，最大钙化角度是 80°，AUC 0.643（P＜0.01），而病变长度截点是 32mm，AUC 0.715（P＜0.01）。

3 讨论

虽然冠状动脉造影目前仍是诊治冠状动脉疾病的“金标准”，但确实存在一些局限性，其中之一就是它不能提供有关血管壁的信息。IVUS就像一个“活体”的病理检查仪器，能从血管腔内看血管壁情况，完整显示冠状动脉横断面的全部信息，清楚地看到血管壁外膜和中膜边界（外弹力板），血管的内膜即管腔，以及两者之间的斑块负荷情况，同时对斑块的性质进行区分。本研究发现，IVUS下的钙化病变发现率明显高于造影下的发现率，提示造影对钙化病变的灵敏度欠佳，IVUS能提供更准确的发现。

支架膨胀不全与早期支架内血栓和晚期支架内再狭窄存在重要相关性。IVUS作为冠状动脉介入领域中一重要工具，为评估病变及指导介入治疗提供了非常有利的帮助。Meta分析显示，在裸金属支架时代，与单纯冠状动脉造影指导下的支架植入术相比，IVUS指导下的支架植入术能明显降低支架内再狭窄率和减少靶病变再血管化治疗，但不降低死亡率和心肌梗死率[8-9]；而在药物洗脱支架时代，IVUS指导下的支架植入虽然导致了更多和更长的支架植入，但能明显减少支架内血栓、心肌梗死、靶病变再血管化治疗和降低死亡率[10-13]。IVUS指导下能优化PCI的重要原因就是改变治疗策略，如在ADAPT-DES临床研究中，IVUS指导组改变治疗策略达74%，术者会根据IVUS结果采用更大号的球囊，更大的球囊扩张压力，从而使支架膨胀更充分，达到优化PCI[14]。

本研究发现钙化性病变，尤其是浅表钙化角度大的病变，支架容易发生膨胀不全，提示可能增加不良心血管事件。既往研究显示钙化性病变不仅与病变的复杂性相关，同时与介入操作相关的并发症及预后相关。即使是在药物洗脱支架时代，钙化性病变仍然增加支架内再狭窄、血运重建，甚至死亡风险[15-17]。一项纳入7个当代DES临床研究（共入选6296例患者）的Meta分析显示，与轻度或无钙化的病变相比，严重钙化性病变的临床预后更差，且是不良预后的独立预测因素[15]。另一项包含6855例急性冠状动脉综合征的患者行介入治疗后，发现严重钙化性病变明显增加1年时支架内血栓和靶病变血运重建风险[17]。

所以对于这些病变，如果不进行充分预处理，单纯增加后扩压力或后扩球囊直径不仅效果差，而且可能增加血管破裂、支架边缘夹层风险，所以支架植入前对斑块的充分预处理和修饰至关重要。既往研究显示，对于严重钙化性病变，旋磨技术能易化器械通过及改善支架膨胀不良；而特殊球囊，如切割球囊和Angiosculpt球囊的出现也使斑块预处理更加简便，TANG等[18]前瞻性随机比较了切割球囊和普通球囊预处理钙化性病变，结果发现切割球囊预处理组的病变IVUS下最小支架内面积更大，急性管腔获益更多。而对于严重钙化性病变，旋磨联合切割球囊比单纯的旋磨可以取得更大的支架内面积，并有着更低的支架内再狭窄发生率[19]。

本研究同时发现病变长度与支架膨胀不全相关，原因可能一方面是，长病变往往提示需要多个支架，所以在支架重叠处容易造成支架膨胀不全；另一方面，长病变提示支架两头参考管腔直径差别较大，最小支架内面积常处于支架远端，面积相对较小，得到的支架膨胀指数也相对较小。因此，对于长病变，后扩张往往需要根据IVUS下的结果选择不同尺寸的球囊处理。

总之，在药物洗脱支架植入和非顺应性后扩球囊辅助治疗时代，IVUS下发现支架膨胀不全现象仍不少见，浅表钙化最大角度和病变长度是术后即刻支架膨胀不全的重要预测因素，对这些病变进行充分预处理，可能更好地改善预后。

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