教学模型序贯临床实践在不同阶段消化内镜专科医生培训中的应用体会

郭春梅 吴静 刘红

[摘要] 消化内镜技术的发展进步和推广使消化系统疾病的诊疗水平迈上了一个新台阶，国内对消化内镜专科医师的需求逐渐增加。目前我国尚未建立规范的消化内镜培养方案，传统以患者为基础的培养模式已不能适应消化内镜快速发展的需求。本文提出了教学模型序贯临床实践的培养模式，根据受训者的情况，分为初级、中级、高级三个培训阶段：初级阶段教学模型采用自制简易模型及内镜训练机，中级及高级培训采用离体及活体动物模型。每个阶段教学模型训练考核通过后再转入临床实践，以达到消化内镜专科医生的培训实现量化、细化及个体化。

[关键词] 教学模型;临床实践;消化内镜专科医师;医学教育

[中图分类号] R57          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0170-04

[Abstract] The development and popularization of digestive endoscopy technology has brought a new level of the diagnosis and treatment for digestive system diseases. The demand for gastroenterologist is gradually increasing. Currently， the training of digestive endoscopy lacks standardized programs. The traditional training mode based on patient is no longer suitable for the rapid development of digestive endoscopy. In this paper， a training model nominated “teaching model sequential clinical practice” is presented. According to the trainees′ situation， the teaching mode is divided into three training stages： primary， intermediate and advanced stage. The primary stage teaching models are self-made model and endoscope training machine. Intermediate and advanced training model are in vitro and living animal models. The trainees can only enter the specified clinical practice after passing the examination in each practice stage， which aims at attaining quantification， refinement and individualized training for digestive endoscopy specialists.

[Key words] Teaching model; Clinical practice; Gastroenterologist; Medical education

近年来，随着消化内镜技术的发展进步，消化内镜操作技术已日趋成熟，广泛应用于消化系统各种疾病的诊治中，使得消化系统疾病的诊疗水平迈上了一个新台阶[1]。但消化内镜为有创性诊疗项目，需由专业人员进行操作，如果不经培训盲目进行，极易发生危险，甚至造成医疗事故[2]。国内外对于内镜培训模式提出了诸多理念，并建立了不同的培训模式[3-6]，但目前尚未形成统一、规范的培训体系。首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称“我院”）作为消化内镜培训基地，不仅承担着本单位消化内科专科医生的培训工作，亦承担着进修医生的教学工作，因此采用一套系统的教学方法尤为重要。在临床实践中，首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科结合本单位实际情况，建立了教学模型序贯临床实践的培训方法，用于不同阶段消化内镜专科医生的培训方法，积累了一定经验，现报道如下：

1 教学前准备

1.1 学习基础理论

作为合格的消化内镜医师，不仅需熟练掌握消化内科学、消化内镜的理论知识，还需对消化内镜下常见疾病做到熟知熟记[7]。因此接受培训的医师在进入消化内窥镜室前需提前2个月研读内镜图谱，学习内镜检查的适应证、禁忌证、并发症及突发情况的处理方法，通过考核后，方可接受消化内镜专业培训[8]。

1.2 学习内镜结构、基本原理、消毒保养方法

“工欲善其事，必先利其器”，作为一名合格的内镜医生，需要熟知消化内镜的操作原理，因此住院医师进入内镜室之初，首先要在带教老师的讲解下，熟悉内镜（先是普通胃镜）及其主机的结构、各种旋钮的位置、功能和操作方法，各种配件的用途及使用、保养方法，并跟随内镜洗消室的护士学习内镜的清洗消毒2周，掌握插拔、清洗消毒、测漏、保养等相关知识[8]。

2 教学模型序贯临床实践

由于受训人员来自不同单位，从业时间不同，操作经验各异，因此针对不同人员采用不同的教学模型训练。

2.1 初级培训

2.1.1 受训人群及目标  初级培训针对的医师为首次接觸消化内镜的住院医师、研究生。培训目标为初步掌握消化内镜的基础知识、熟练掌握常规胃肠镜检查的适应证、禁忌证和活检操作[10]。

2.1.2 教学模型及培训方法  教学模型包括自制简易模型与内镜模拟机。自制简易模型为在一自制的塑料瓶（500 mL生理盐水空瓶，在其四壁贴有黑、红、绿等不同颜色的贴纸，固定瓶子不要转动）中练习操作内镜，初步感觉手动大小旋钮，内镜头端的运动方向，以及视野的变化方向，领会“寻腔进境”的操作原则。自制模型的优点在于制作简单，使用方便[8]。而在内镜模拟机上，操作者进镜时能感受到真实的阻力，并与显示器的图像相对应，还可显示内镜目前的立体位置，进一步强化“寻腔进境”的操作原则;模拟机可显示痛苦指标，模拟人类反应，发出类似患者恶心或疼痛的声音，使初学者更有真实感;还能自动记录并发症，进行数量、质量评价，显示初学者技术进步的程度。内镜模拟操作可随意重复，受训者可更早的接触内镜操作过程，改善内镜学习曲线，缩短教学时间，减少患者痛苦，降低并发症发生率[11-14]。在临床实践中，受训医师应协助指导教师完成术前准备，包括简单的病史采集，正确体位的摆放，患者沟通宣教，并协助取活检、冲洗胃肠腔等。在教师指导下完成内镜报告的书写。对于典型病变记录在册，并与图谱对比。完成200例内镜报告书写后，在教师带领下进行退镜操作，再逐步进行胃镜进镜操作。对操作中遇到难点，及时与上级医师沟通。美国毕业后医学教育认证委员会及美国消化内镜学会对于消化内镜专科医师各阶段需完成操作例数均有要求[15-16]，我院消化科根据实践，规定住院医师完成200例诊断胃镜后，考察合格后方可转入肠镜操作训练。

2.1.3 应用体会  在实际应用中，我们发现初学者在自制简易模型和内镜模拟机上操作时，一般都比较顺畅，而在向临床实践转化过程中容易出现以下问题：①由于模型中无黏液，而真实患者消化道内有黏液存在，极易使内镜镜头模糊，学员对清洁镜头技术掌握欠佳。②内镜模拟机模式固定，而真实患者胃腔结构千差万别，遇到胃腔狭长、胃窦过短等情况时，学员容易在翻转胃镜时不知所措。③内镜模拟机无法模拟真实胃底黏液湖，学员在经过贲门进入胃底体时容易迷路。因此，带教老师在实践中，将胃镜操作细化为：过咽喉、入贲门、经胃体、进幽门，拐球降、回胃窦、压胃角、翻胃底、吸黏液、取活检等步骤，规范初学者的操作步骤，达到熟能生巧的目的。

2.2 中级培训

2.2.1 受训人群及目标  中级培训针对的人群为已熟练掌握胃肠镜操作的内镜人员。培训目标为掌握消化内镜三级手术操作[17]，包括内镜下黏膜切除术（EMR）、钛夹释放夹闭创面、取异物等。

2.2.2 教学模型及培训方法  教学模型包括离体动物模型及活体动物模型。离体动物模型制作方法为将动物内脏（猪胃肠）固定在特殊的模具上，新鲜的猪胃肠标本须带有一定长度的食管、胃、十二指肠，十二指肠侧缝合关闭，食管侧用弹力绷带固定于带阀门的塑料圆管，防治注气后漏气。活体动物模型采用整猪进行内镜培训，活体猪需提前禁食水1 d，内镜操作中需有麻醉医师施行气管插管、全身麻醉并全程监测生命体征[5]。受训者在离体及活体动物模型上操作熟练后，方可在上级医师指导下进行患者的内镜下三级手术操作，且受训者初始操作患者的病变部位、病变数量、预估操作难度需经过严格筛选。每例操作完成后由上级医师进行点评。

2.2.3 应用体会  无论是离体动物模型还是活体动物模型，与内镜模拟机相比，都更加贴近真实人体脏器的触感，因此动物模型广泛应用于内镜三、四级手术训练。离体动物模型成本低，易获取，但在EMR操作时液体垫不易存留，因此需在黏膜下注射时加入玻璃酸钠或甘油果糖[18]，注射加入玻璃酸钠或甘油果糖的肾上腺素盐水后，液体垫存留时间长，且圈套器容易在液体垫表面形成压痕，特别适用于初学者练习扁平病变的圈套切除。活体动物模型更利于模拟真实操作，但成本高。且由于猪胃肠道管壁比人体质韧，因此在从动物模型向临床实践转化时，学员可能出现圈套器电切时间过长，从而造成电凝损伤的问题。

2.3 高级培训

2.3.1 受训人群及目标  高级培训针对的人群为完成消化内镜三级手术500例以上的高年资消化内镜医师。培训目标为掌握消化内镜四级操作[17]，包括内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、消化道闭合装置（OTSC）释放等。

2.3.2 教学模型及培训方法  ESD的教学模型主要包括活体动物模型及离体动物模型，制作方法同上。受训者在独立完成动物模型ESD操作10例以上方可转入手把手培训。手把手培训时由上级医师全程指导学员操作，在学员遇到困难时上级医师及时给予指导，必要时接替学员完成操作。OTSC的教学模型主要采用离体动物模型，在上述制作方法基础上制造人为穿孔，再进行OTSC操作练习。离体状态下OTSC可反复释放、回收，降低了成本，便于不同操作者练习。

2.3.3 应用体会  在实践中我们发现，动物模型与人体存在以下不同：①动物模型极少出血，无法完全再现实际ESD操作中内镜下止血等操作。②猪的食管、胃等脏器的厚度及韧度远远超过人体相应器官，在操作时不易穿孔，学员操作幅度较大，速度较快。往往学员在动物模型上练习时比较熟练，在患者身上操作时出现手忙脚乱的现象。③禁食1 d后，动物会啃食自身毛发，造成胃腔内较多异物，影响操作。这些都与在真实患者上操作有一定差距[19]。

3 培训评估

各阶段受训者在完成规定的操作例数后可申请培训评估。评估内容包括理论考试和内镜操作，理论包括内镜下各种病变的识别，内镜检查的适应證、禁忌证及并发症的处理等;内镜操作考核为随机抽查患者，完成相应操作并书写报告。考核内容包括：食管插入成功率、通过幽门成功率、十二指肠乳头观察成功率、活检成功率、到达回盲部成功率、操作时间等[5-8]。

4 小结

消化内镜技术是结合医学、影像学、工程学、物理学等多门学科知识为一体的前线检查治疗方法，内镜从业人员需具备很高的专业素质。但是目前我国消化内镜医师的培训体系尚未建立，各地内镜技术临床应用水平、内镜医师培养方面参差不齐，发展十分不平衡。加强内镜技术的准入管理、规范内镜医师培训工作、加强内镜医师人才队伍的建设迫在眉睫[20]。目前国内缺乏统一的内镜医师培训标准及全国性的培训及认证中心[21]，大部分仍采用师徒带教模式，难以与目前飞速发展的消化内镜行业相适应[22-23]。在内镜医师培训中常常存在以下误区[23]：①重实践，轻理论;②重操作，轻诊断;③重数量，轻质量;④重前沿，轻基础;⑤重疑难，轻常见病;⑥重治疗，轻并发症;⑦重师徒式教学，轻规范化培训。因此，如何在相对较短的时间内培训掌握相应临床技术的内镜医师，并对其进行合理评估，是每个内镜培训中心面临的问题。我院消化内窥镜室在实践中总结了一套教学模型序贯临床实践的培训方法，针对不同阶段消化内镜专科医师培训，进行了细化、量化及个体化设计，积累了一定经验，并在实践中不断改进，使内镜培训长期化、深入化、系统化。但是消化内镜技术发展日新月异，不断有新技术、新设备产生，如何规范操作、紧跟时代步伐，也是目前消化内镜培训中需要下一步解决的问题。

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（收稿日期：2018-07-16  本文编辑：金   虹）