慢性脑供血不足中医证候学特点研究

李楠楠 陈志刚 孟繁兴 任珊 蔡英丽 李学军 刘佳霖

[摘要] 目的 通過临床观察慢性脑供血不足患者中医证候分布规律及特征，为慢性脑供血不足的中医辨证论治提供依据。 方法 全部76例慢性脑供血不足患者为2014年1月～2017年1月北京中医药大学东方医院住院及门诊患者，临床收集慢性脑供血不足患者中医证候学资料，制订中医证候学观察量表，观察76例慢性脑供血不足患者中医证候分布规律，将其数据进行录入分析，探讨慢性脑供血不足的中医证候学分布规律。 结果 ①76例慢性脑供血不足患者，男性多于女性，合并基础疾病比例最高的为高血压病，其次为血脂异常、糖尿病、冠心病。②中医证候要素分布：慢性脑供血不足患者常见的病性类证候要素为髓亏证、痰浊证、血虚证、气虚证和血瘀证;常见的病位类证候要素为脑络、肾和肝。所有慢性脑供血不足患者证候要素合并情况中，单纯一证者仅4例（5.3%），二证至四证合并出现者共65例（85.5%）。其中纯虚证者29例（38.2%），纯实证者仅1例（1.3%），虚实夹杂者46例（60.5%）。③将9类病性类证候要素进行聚类分析，聚为两类时，痰浊和髓亏证聚为一类，其他7证聚为一类。④将慢性脑供血不足患者病性类证候要素分别与其合并的基础疾病进行相关分析，结果显示，血瘀证与血脂紊乱呈正相关（P < 0.05），痰浊证与高血压病呈正相关（P < 0.05），而其他证候要素与基础病之间则没有显著的相关性（P > 0.05）。 结论 慢性脑供血不足是一类虚实夹杂的疾病，以气虚、血虚、髓亏等证为本，以痰浊、瘀血为标，其中合并大动脉粥样硬化狭窄的慢性脑供血不足患者痰浊和髓亏证表现更为明显。慢性脑供血不足患者病机复杂，多为虚实夹杂证。

[关键词] 慢性脑供血不足;中医证候;聚类分析;相关性分析

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0135-05

[Abstract] Objective To provide basis for TCM syndrome differentiation and treatment of chronic cerebral circulatory insufficiency through clinical observation of TCM syndrome distribution regularity and characteristics of patients suffering from chronic cerebral circulatory insufficiency. Methods All 76 patients with chronic cerebral circulatory insufficiency were the inpatients and outpatients of Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from January 2014 to January 2017. This paper clinically collected the TCM syndrome data about the patients with chronic cerebral circulatory insufficiency， developed the TCM syndrome observation scale， observed the TCM syndrome distribution regularity of 76 cases of patients with chronic cerebral circulatory insufficiency， input and analyzed the data， and explored the TCM syndrome distribution regularity of chronic cerebral circulatory insufficiency. Results ①In the 76 cases of patients with chronic cerebral circulatory insufficiency， the number of men was greater than women， and hypertensive disease accounted for the highest proportion in the concomitant underlying diseases， followed by dyslipidemia， diabetes， and coronary disease. ②Distribution of TCM syndrome factors： the common disease nature syndrome factors of the patients with chronic cerebral circulatory insufficiency included marrow deficient， phlegm turbidity， blood deficiency， qi deficiency and blood stasis; the common disease location syndrome factors included the brain， kidney and liver. In the complicated situation of all syndrome factors of patients with chronic cerebral circulatory insufficiency， there were only 4 cases （5.3%） with single symptom， and 65 cases （85.5%） with 2-4 symptoms. There were 29 cases （38.2%） with pure deficiency syndrome， only 1 case （1.3%） with pure excess syndrome， and 46 cases （60.5%） with the syndrome of intermingled deficiency and excess. ③A cluster analysis of 9 disease nature syndrome factors was made; when clustered into two categories， phlegm turbidity and marrow deficiency was classified as category Ⅰ， and other 7 symptoms were classified as category Ⅱ. ④The correlation between the disease nature syndrome factors of chronic cerebral circulatory insufficiency patients and the concomitant underlying diseases was analyzed respectively， and the results showed that the blood stasis showed a positive correlation with dyslipidemia （P < 0.05）; phlegm turbidity syndrome was positively correlated with hypertension （P < 0.05）. But， there was no significant correlation between other syndrome factors and underlying diseases （P > 0.05）. Conclusion Chronic cerebral circulatory insufficiency is a kind of disease intermingled deficiency and excess， with vital energy deficiency， blood deficiency， marrow deficiency and etc. as the root causes， and phlegm turbidity and blood stasis as the manifestations; the syndrome of phlegm turbidity and marrow deficiency in the patints suffering form chronic cerebral circulatory insufficiency complicated with atherosclerotic stenosis is more apparent. The pathogenesis of chronic cerebral circulatory insufficiency is complex， the main syndrome is intermingled deficiency and excess.

[Key words] Chronic cerebral circulatory insufficiency; TCM syndrome; Cluster analysis; Correlation analysis

慢性脑供血不足（chronic cerebral circulatory insufficiency）以波动性头晕、头痛、头重、肢体麻木、轻度认知功能障碍等为主要症状，但临床上无神经系统局灶性定位体征，可伴有高血压和/或眼底动脉硬化等动脉硬化的表现，头CT、MRI等影像学检查未见器质性脑部病变或仅见腔隙性脑梗死或白质脱髓鞘，而脑灌注相关检查确认脑血流低下[1]。这一病名于20世纪90年代由日本厚生省循环系统疾病研究班及脑卒中学会提出并命名，并于1996年正式制订了诊断标准[2]。有研究显示，80%的老年人有不同程度的慢性脑供血不足;60岁以上的老年人约2/3患有慢性脑供血不足[3]。慢性脑供血不足是阿尔茨海默病、血管性痴呆、Binswanger病、缺血性卒中等多种脑血管疾病发生、发展的重要环节[4-5]。长期处于慢性缺血状态下的脑组织，可因慢性缺氧、缺血而产生不同程度的病理损伤，从而导致认知水平的下降，进而发展成为痴呆[4，6];脑组织长期缺血缺氧也是缺血性卒中等疾病发生的病理基础。有研究发现，慢性脑供血不足患者存在颈内动脉内中膜增厚、粥样硬化斑块及动脉狭窄，其发生率均高于正常对照组，而低于梗死组，因此，在慢性脑供血不足阶段给予一定的干预，有可能在某种程度上减少脑血管病的发生[7-8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入符合中西医诊断标准的病例76例，全部来自2014年1月～2017年1月北京中医药大学东方医院脑病一科门诊及住院患者。其中男45例，女31例，平均年龄（67.6±8.6）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  参考2000年日本脑卒中会议确定的关于慢性脑供血不足的诊断标准[9]，并根据研究需要进行适当修订[10]。①有头痛、头晕、头沉、肢麻等自觉症状，病程呈慢性，可有波动;②有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬化改变等，或可闻及脑灌注动脉的血管杂音;③未见大脑的局灶神经体征;④CT或MRI扫描未见血管性器质性脑改变，或仅见微小缺血改变（包括无症状腔隙性脑梗死和/或脑白质脱髓鞘改变）;⑤排除其他疾病导致的上述自觉症状;⑥年龄45岁以上;⑦脑灌注检查确认存在脑血流灌注减低显像;⑧DSA或CTA/MRA、TCD、颈部血管彩超等提示脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变。原诊断标准中，条件④原文为“CT或MRI扫描未见血管性器质性脑改变”，现根据临床观察情况将其进行修改，使之更符合临床观察结果。原诊断标准中，条件①～⑤为必须条件，⑥～⑧为非必要条件，本课题纳入标准将条件⑧亦作为必需标准，以使研究标准更加严谨并具有客观性。

1.2.2 中医诊断标准  慢性脑供血不足在中医并没有与之完全对应的病名，属于中医“眩晕”“头痛”“健忘”“失眠”等范畴，参照《中医内科学》[11]相关诊断标准进行诊断。主证：头晕、头痛、头昏沉感、睡眠倒错（日间思睡，夜间失眠）或思睡、健忘。次证：可见双下肢麻木或无力或感觉异常、思维迟钝、注意力下降、行动迟缓、疲乏、烦躁、抑郁、焦虑、吞咽困难、小便频数，夜尿频多、小便滴沥、尿不净、小便控制不良、尿失禁，便秘等。舌象：舌质淡暗、暗红或紫暗、或有瘀斑、瘀点。脉象：沉细或涩、或沉弦、弦细。

1.3 方法

根据前期文献调研及临床观察结果，并参考《中医診断学》[12]、《中医临床诊疗术语·证候部分》[13]制订慢性脑供血不足中医症状量表，此量表共包括22个项目，其中主要症状6项、次要症状10项、其他症状4项，以及舌、脉各1项。除舌脉和其他症状外，其他16个项目均分为无、轻、中、重4个等级，以患者常用的主诉或者口语进行描述。其中，临床观察认为主要症状中以头晕、头痛、健忘最为常见，故将其4个等级分别赋分0、2、4、6分，其他主要项目、次要项目及其他项目中的二便情况均以0、1、2、3分赋分。其他项目中的“饮水呛咳”和“吞咽困难”两项，因其严格划分等级较困难，故仅以“有”“无”进行分级，分别赋予0分和1分，舌脉不予赋分，仅记录。故本中医证候量表共22项，分数0～65分。

依据国家技术监督局于1997-03-04颁布的中华人民共和国标准GB/T 16751.2-1997《中医临床诊疗术语·证候部分》中的气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、髓亏证、风证、火热证、痰浊证、血瘀证的证候表现，结合临床观察中认为可以纳入以上9个证候中的慢性脑供血不足患者特有的临床表现，制订中医证候要素调查表。其中与国标证候表现不一致，由临床观察得到的证候表现项目以斜体打印，以便于区分。

以上两种量表均由确诊慢性脑供血不足的患者或接诊医生询问患者后填写。由2名副主任以上职称的临床医师结合临床经验判断其中医证候要素特征而达成共识。

1.4 统计学方法

以上数据均应用Epidata数据库进行双人双次录入，录入后的结果使用SPSS 19.0软件包进行统计分析，其中设计计数、均数、标准差、率等数据统计采用描述性统计分析;相关性分析采用Logistic回归分析;聚类分析采用组建联接聚类法进行统计分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础疾病情况

本研究纳入的76例慢性脑供血不足患者中，合并高血压病65例（85.5%）、血脂异常52例（68.4%）、糖尿病41例（53.9%）、冠心病28例（36.8%）、房颤2例（2.6%），基础疾病为慢性肺部疾病2例（2.6%）、慢性肾脏疾病1例（1.3%）、其他疾病15例（19.7%）。76例患者中，无基础疾病者4例，占5%;只有1个基础疾病者11例，占15%;有2个基础疾病者13例，占17%;有3个基础疾病者25例，占33%;有4个基础疾病者20例，占26%;有5个基础疾病者3例，占4%。

2.2 慢性脑供血不足患者的中医证候要素分布情况

2.2.1 慢性脑供血不足患者中医病性证候要素分布  对76例慢性脑供血不足患者所涉及的中医病性证候要素进行统计，所有证候要素表征中阳性表征数大于该证候要素总表征数的50%即认为存在该证候要素。对于中医证候观察表中所涉及的9个病性证候要素，其出现频率最高的是髓亏证，共72例患者，占94.7%;其次为痰浊证，共41例患者，占53.9%;涉及到血虚证的有30例，占39.5%;气虚证29例，占38.2%;血瘀证20例，占26.3%;阴虚证和阳虚证均为16例，占21.1%;风证和火热证分别占7.9%和2.6%。

2.2.2 慢性脑供血不足患者病位类中医证候要素分布  76例慢性脑供血不足患者共涉及病位证候要素5个，分别为肝、肾、脾、心和脑络。其中涉及脑络的病例最多，为69例（90.8%）;其次为肾，59例，占77.6%;涉及肝的为26例，占34.2%;涉及心和脾的较少，分别为13例和10例，总占比为30.3%。

2.2.3 慢性脑供血不足患者病性证候要素合并情况  对76例慢性脑供血不足患者病性证候要素合并情况进行统计，其中单一证候要素者为4例（5.3%），二证合并者为18例（23.7%），三证合并者31例（40.8%），四证合并者16例（21.1%），五证合并者7例（9.2%）。结果显示，慢性脑供血不足患者单纯一证合并者较少，仅占全部病例的5.3%，而二证、三证、四证合并者共占所有病例的85.5%。

2.2.4 慢性腦供血不足患者证候虚实分布情况  76例慢性脑供血不足患者中，仅表现为虚证者29例（38.2%），仅表现为实证者仅1例（1.3%），表现为虚实夹杂者46例（60.5%）。可见，慢性脑供血不足患者大部分表现为虚实夹杂，而实证极少出现。

2.3 慢性脑供血不足中医证候聚类分析

将慢性脑供血不足患者9类病性证候要素进行聚类分析。聚类分析结果见图1，将9类证素聚为3类时，第一类为将火热证、风证、阴虚证和血瘀证;第二类为阳虚证、气虚证和血虚证;第三类为髓亏和痰浊证;聚为两类时，痰浊和髓亏聚为一类，其他7个证素聚为一类。

图1   中医证候要素聚类分析结果

2.4 慢性脑供血不足中医证候与合并基础病相关性分析

对76例慢性脑供血不足患者证候要素与合并基础疾病进行相关性分析，结果显示，血瘀证与血脂紊乱呈正相关（P < 0.05）;痰浊证与高血压病呈正相关（P < 0.05）。而其他证候要素与基础疾病之间则没有显著的相关性（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 慢性脑供血不足患者的一般资料研究

该研究中共纳入符合入组标准的慢性脑供血不足患者76例，男女比例为1.45∶1，男性患者多于女性患者。我国脑血管病流行病学资料显示，脑卒中发病率男女比例为（1.3～1.7）∶1，男性显著高于女性[14]。本研究中慢性脑供血不足患者的性别分布与脑血管病的性别分布是基本一致的。

3.2 慢性脑供血不足患者临床中医证候研究结果分析

本研究对纳入的全部76例慢性脑供血不足患者进行了病性及病位证候要素分布情况的分析。共涉及9个病性证候要素和5个病位证候要素。其中髓亏证出现频率最高，达94.7%，可以认为其为慢性脑供血不足最常见病性证候要素，其次为痰浊证、血虚证、气虚证和血瘀证，再次为阴虚证和阳虚证。在病位证候要素中，脑络在慢性脑供血不足患者中出现频率最高，达90.8%，其次为肾（77.6%）、肝、心和脾。

慢性脑供血不足属于中医“眩晕”“头痛”“健忘”“不寐”等病证范畴，主要表现为头晕、头痛、头昏沉、健忘、失眠等症状。参考《中医内科学》[11]相关章节，眩晕的病机主要为髓海不足、气血亏虚致清窍失养或风、火、痰、瘀扰乱清窍，其病位在脑窍，与肝、脾、肾三脏相关[15]。头痛的病机或为外感六淫之邪阻遏清阳，或为瘀血、痰浊痹阻脑络，或肝阴不足、肝阳偏亢，或气血亏虚致头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，其病位在脑，与肝、脾、肾三脏相关[16]。不寐的辨证分虚实两端，虚证多为阴血亏虚，心失所养，实证多为邪热扰心，其病位主要在心，与肝、胆、脾、胃、肾相关;健忘病位在脑，与心、脾、肾相关，可因脏腑虚损、气血阴精不足、髓海失充而发病，亦可因气滞血瘀、痰浊上扰而病[17]。耳鸣的病因分虚实两类，实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致;有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火扰动清窍而发;亦可因痰郁化火上壅，阻塞耳道而致。虚证可因肾精亏虚、髓海不足而致，亦可因脾胃气虚、气血生化不足、清窍失养而致[18]。上述病证均为慢性脑供血不足常见症状，其病机皆为虚实夹杂，涉及髓海不足、气血亏虚、痰浊和瘀血阻滞等证候要素，其病位均涉及脑窍、肝、脾和肾，这与上述临床观察所涉及的病性及病位证候要素相符合。因此，可以认为慢性脑供血不足与髓亏、气虚、血虚、痰浊、瘀血5个病性证候要素和脑窍、肾、肝、脾、心5个病位证候要素关系较为密切。

本研究纳入病例均为大动脉粥样硬化狭窄相关的慢性脑供血不足，在上述5个与慢性脑供血不足关系较为密切的病性证候要素中，髓亏和痰浊与大动脉粥样硬化狭窄相关的慢性脑供血不足关系最为密切[19]。由本研究证候聚类分析结果可见，当聚为两类时，痰浊和髓亏聚为一类，其他证候要素聚为一类，可见痰浊和髓亏关系最为密切。肾藏精，精生髓，髓聚而为脑，脑为髓之海，髓由肾精化生而来，“肾不生则髓不能满”，肾中精气的盛衰与髓的盈亏变化关系密切，肾精亏虚则髓海空虚，髓亏是肾精亏虚的重要临床表现。人之精根源于先天而充养于后天，先天之精来源于父母，后天之精为则有赖于水谷精微的充养，又“精乃气之子”，精之生成源于气之推动和激发，且“精血同源”，血能生精，而气血均来源于脾胃水谷精微的化生。可见，肾精的充盈与脾胃之关系密切。若脾胃虚损，气血生化无源，则后天之精的充盈受到影响，发为肾精亏虚之证，肾精亏虚，髓海失充，则表现为髓亏证，髓海失充，清窍失养，则可表现为头晕、头痛、健忘、耳鸣等症。脾主运化，能够调节水液代谢;肾主水液，具有主持和调节水液代谢的作用。肾之气化不能，脾失健运，则水液运化失司，水湿不化则聚而生痰，痰湿上蒙清窍，则发为眩晕、头痛等症。肝体阴而用阳，气血亏虚，肝血不足，则肝阴亏虚，肝阳相对亢盛，肝气失于调达，肝阳上亢则可发为头晕、头痛等症;肝气郁结则发为郁病。气血亏虚，血不养心，则可见失眠、心悸等症。由此可见，慢性脑供血不足的发生与脾、肾、肝、心等关系密切，其主要病因是脏腑亏虚，气血不足，髓海失充，痰浊阻滞。其中气血不足是本病的始动因素，髓海亏虚贯穿整个病理过程，痰浊和瘀血影响疾病的病情和进展。

在慢性脑供血不足证候要素与基础疾病的相关分析中，血瘀证与血脂紊乱、痰浊证与高血压病分别呈正相关。以往有研究表明，高脂血症与血瘀证、高血压病与痰浊证具有相关性[20-21]。本研究涉及的76例慢性脑供血不足患者中，分别有65例和52例患者患有高血压病和血脂异常，分别占所有患者的85.5%和68.4%。高血压病和高脂血症是动脉粥样硬化的危险因素[22]，痰浊证和血瘀证与高脂血症和高血压病呈正相关，高血压病和高脂血症的进展加速动脉粥样硬化的进程，加重慢性脑供血不足的病情，甚至推动慢性脑供血不足发展为严重脑血管疾病，而痰浊和瘀血证也起到了同样的作用，因此可以认为，痰浊和瘀血是影响慢性脑供血不足病情和进展的重要因素。

上述结论可见，慢性脑供血不足，尤其是合并大动脉粥样硬化狭窄的慢性脑供血不足患者，与脑血管病相似，以动脉粥样硬化为其主要病理基础，流行病学特点显示发病群体以中老年人为主，男性多于女性，其主要中医证候要素包括髓亏、痰浊、瘀血、气虚、血虚，其病位在脑，与脾、肾、肝、心相关，其中以气血亏虚、髓海失充为本，痰瘀互阻脑络为标，为虚实夹杂之证，而痰瘀互阻、络损髓伤为慢性脑供血不足的主要病机。因此，中医治疗慢性脑血管病以化痰活血通络、益肾填精为主要原则，并且对慢性脑供血不足早期发现、早期干预治疗，或可预防脑梗死等严重脑血管病的发生。

[参考文献]

[1]  平井俊策.平成元年度厚生省循环器病研究委托班研究报告集[R].国立循环器病，1990：80.

[2]  大友英一.脑梗塞と慢性脑循环不全症（脑动脉硬化症）[J].脑と神经，1991，43：803.

[3]  李建章.慢性脑供血不足新思维[R].中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）：1-2.

[4]  Torre JC. Alzheimers disease：how does it stars [J]. Dis J Alzheimers-Dis，2002，4：497-512.

[5]  曹淑芳.探讨慢性脑供血不足的发病原因及治疗方法[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015，15（73）：99.

[6]  罗雯媛.慢性脑供血不足患者血清Hs-CRP、血脂水平的研究[J].中国实用医药，2011，6（13）：51-52.

[7]  郭富山，迟兆富.慢性脑供血不足患者的脑血流及颈动脉粥样硬化的研究[J].卒中与神经疾病杂志，2005，12（2）：92-95.

[8]  祝腊梅，陈观保.慢性脑供血不足的血流分析[J].实用全科医学，2007，5（9）：771-772.

[9]  近藤.无症状性脑血管病以及对应颈动脉病变的治疗[J].日内会杂志，2000，86（4）：781.

[10]  李建章.慢性脑供血不足新思维（2）[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）：122.

[11]  周仲英.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.

[12]  朱文峰.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002.

[13]  国家技术监督局.中医临床诊疗术语·证候部分[S].北京：中国标准出版社，1997.

[14]  吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[15]  李桂杰，海英.浅析眩晕中医病因病机[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（10）：1-4.

[16]  许博涵，海英.头痛病因病机浅析[J].亚太传统医药，2016，12（9）：75-76.

[17]  贾玉，贾跃进，郑晓琳.中医对失眠认识的探讨及展望[J].中华中医药杂志，2015，30（1）：163-166.

[18]  宋新超，郭栋.从五脏角度论述耳鸣的病因病机[J].中医药导报，2017，23（14）：31-33.

[19]  李红蓉，秘红英，孙颖，等.基于脉络学说对动脉粥样硬化病因病机的认识[J].中医杂志，2017，58（16）：1359-1363，1367.

[20]  刘芳，单铃娟.高脂血症的中医辨證规律及临床证型分布探究[J].中医临床研究，2017，9（7）：47-48.

[21]  史亚楠，金香兰，赵建军，等.高血压合并腔隙性脑梗死认知障碍特点及中医证候分析[J].中华中医药杂志，2017， 32（5）：2280-2284.

[22]  赵晓霞，刘丽江，高静，等.中国人群颈动脉粥样硬化危险因素的Meta分析[J].中国老年学杂志，2016，36（19）： 4735-4739.

（收稿日期：2018-04-28  本文编辑：张瑜杰）