急性胰腺炎营养支持治疗研究进展*

赵 亮 王卫星

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是由多种病因引起的胰酶异常激活，导致胰腺及胰周组织自身消化的急性炎症性疾病。根据其临床表现，AP可以分为轻症AP(Mild AP, MAP)、中重症AP(Moderately Severe AP, MSAP)和重症AP(Severe AP，SAP)[1]。根据病情轻重，AP患者的总体死亡率为5%—20%，合并感染的SAP患者死亡率达30%[2]，主要死亡原因为AP诱发的全身炎症反应综合征(System Inflammatory Response Syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(Multiple Oorgan Dysfunction Syndrome，MODS)[1]。由于致病因素及临床表现的差异，目前并无针对AP的特异性治疗药物。目前AP的治疗措施以液体复苏、营养支持及镇痛等支持治疗为主[3]。在胰酶自身消化和多种炎性因子的作用下，AP常伴随严重生理紊乱和高分解代谢状态，如糖异生、蛋白质分解和脂肪动员增强，导致机体出现负氮平衡和免疫功能减退，严重影响AP的转归和预后。因此，及时、合理、有效的营养支持治疗对于减少AP并发症、降低死亡率有重大意义。目前AP营养支持的方式主要包括经静脉的肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)和经胃肠道的肠内营养(Enteral Nutrition，

本文2017-09-25收到，2017-11-28修回

EN)。TPN曾是AP营养支持治疗的主要方式，可显著改善AP患者的预后，但是TPN的广泛、长期应用可引起肠黏膜萎缩、屏障功能受损和肠道菌群移位，增加感染性并发症的发生率[2]。近年研究发现，EN尤其是早期肠内营养(Early EN，EEN)在在改善肠黏膜通透性、减少菌群移位，降低感染并发症、死亡率等方面显著优于TPN[4]。因而对其支持治疗方式、时机选择和特殊营养成分补充等成为临床关注的重点。现就其综述如下。

1 AP营养支持的病理生理基础

AP常由胆石症、酒精中毒、高脂血症等引起。消化酶原在腺泡细胞内的异常激活是其直接原因。胰腺腺泡细胞内胰酶激活与降解失衡造成腺泡细胞损伤，使大量胰酶和溶酶体酶随之释放，导致胰腺组织“自身消化”[5]。腺泡细胞损伤还使中性粒细胞和巨噬细胞募集及释放炎症介质，改变胰腺微循环状态和血管通透性，致使胰腺的出血、水肿，甚至坏死。广泛、持续性腺泡细胞损伤和炎症“瀑布式级联反应”引起SIRS和MODS，最终导致患者死亡。多种血管活性物质及细胞因子作用于AP患者，使之水、电解质、酸碱平衡破坏，糖、脂肪及蛋白代谢紊乱；相对于正常人，AP患者的代谢率在没有感染的情况下增加20%—50%，在感染、发热情况下可增至100%甚至更高。AP患者常伴激素分泌异常、胰岛素抵抗和糖异生增加，应激性高血糖即成为常见并发症[6]。AP患者的骨骼肌大量分解、蛋白质摄入减少、尿氮排除增多、使机体处于负氮平衡，肝脏合成白蛋白、转铁蛋白等减少，严重时可以出现低蛋白血症[7]。另外，AP患者在应激反应及胰腺脂肪酶作用下血清游离脂肪酸和甘油三酯明显升高[8]。分解代谢亢进是AP患者营养储备下降的原因，易引起营养不良和免疫功能降低，增加脓毒血症及MODS的发生几率[9]。因此，及时、合理、有效的营养支持治疗对于改善AP患者的营养不良，提高机体免疫能力，降低并发症的发生率和死亡率等具有重要意义[2]。

2 AP营养支持治疗方式

目前，AP营养支持治疗方式主要分为TPN和EN。TPN是指完全经静脉途径为AP患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢，并维持结构蛋白的功能，包括中心静脉营养和周围静脉营养。EN指经胃肠道将流质饮食或要素饮食摄入体内，提供代谢需要的营养物质的营养支持方式，包括口服和肠内管饲，肠内管饲又可分为经鼻空肠管(Nasojejunal Tube，NJ)或鼻胃管(Nasogastric Tube, NG)的鼻饲途径和经皮内镜下胃造口或空肠造口的直接肠内营养途径。

2.1 TPN

传统观念认为经口进食会刺激胰液的分泌，加重炎症反应，延长AP的病程[10]。TPN可以避免经口进食对胰腺分泌的头期、胃期及肠期的刺激，减少胰液的分泌，帮助胰腺“充分休息”，因而一直被视为治疗AP的标准方法[11]。但长期临床观察发现，TPN治疗的长期禁食可造成AP患者肠道菌群失调，肠道机械屏障和免疫屏障破坏，以及肠道通透性改变，出现局部甚至全身继发性感染，最终导致AP患者的预后不良[2]。此外，TPN还可引起AP患者胆汁淤积、静脉血栓形成、导管脓毒症、代谢紊乱等并发症[12]。所以临床上目前仅将TPN作为EN无法实施、患者不耐受或者EN无法满足患者生理需求时的补充应用。

2.2 EN

胃肠道是维持机体内环境稳态的重要结构，是人体最大的黏膜屏障，包括机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障，同时也是人体内最大的细菌储存场所。AP，尤其SAP，常伴有肠道屏障功能障碍，使肠道通透性改变，肠道内细菌和毒素通过受损肠道移位至肠道外各处组织器官，诱发SIRS和MODS。因此，维持肠道屏障的完整性对于改善AP的预后和降低SAP并发症有重要意义[13]。研究发现，EN不仅能够刺激肠道蠕动，增加肠道血流，还可以通过其免疫调节作用，维持肠黏膜的完整性，促进肠道蠕动，减少细菌过度繁殖，改善长期禁食导致的肠黏膜萎缩和感染性并发症[2, 4]。Al-Omran等[14]对8项随机对照研究进行荟萃分析发现，与TPN相比较，EN能够显著降低AP患者的感染、MODS发病率及死亡率。Yi等[15]在一项纳入381个患者的荟萃分析中也证实，EN在降低SAP患者感染并发症、MODS、死亡率以及外科干预率等方面优于TPN。

NJEN和NGEN是目前AP患者EN支持的主要手段。既往的观点认为，NJEN的置管位于十二指肠屈氏韧带以下，可以绕过胰腺分泌的头期、胃期刺激，同时减少误吸危险性和胃排空障碍的影响[16]，因此临床多采用NJEN对AP患者进行营养支持治疗。Singh等[17]报道，与NJEN相比，NGEN同样安全有效，而且更简单易行，对操作者技术和设备的要求也更低[18]。Chang等[16]也证实NGEN在SAP患者中同样具有更好的耐受性。因此认为NGEN可以作为EN支持的首选方式。

近年来，经口进食在AP营养支持中的应用研究已逐渐展开。Eckerwall 等[19]的一项随机临床试验表明，给予MAP患者口服营养支持安全可行，并且能显著加快病情恢复。Jacobson等[10]也报道MAP患者对早期口服营养支持具有良好的耐受性和治疗效果[20]。Bakker等[21]在一项多中心随机研究中发现，入院后24h内启动NJEN和72h后口服进食在降低SAP患者感染率和严重并发症导致的死亡率方面有同样的效果。但口服肠内营养支持作为EN的一种新选择，其在AP治疗中的安全性和临床效果仍需进一步验证。

3 AP营养支持的时机选择

过去国内外对于AP的营养支持治疗分阶段进行，急性期给予TPN支持，待患者腹胀、腹痛缓解，肠蠕动恢复，肛门开始排气，CT扫描显示胰腺坏死局限、炎症控制时，给予少量EN支持，观察患者无明显不适时，方给予完全EN支持[22]。现有证据表明EEN能够维持肠道屏障的完整性，减少AP相关并发症，但是国内外关于EEN启动时机的选择存在一定的争议。Petrov等[23]认为80%的MAP患者可以在入院后48h内经口进食。Eckerwall等[19]则报道就诊即刻给予MAP患者口服营养支持与腹痛缓解后给予EN支持对患者腹痛复发和胰酶水平改变没有明显差异，而且前者能够减少住院时间。对于SAP患者，美国肠外与肠内营养协会推荐入院后24—48h，在完成液体复苏目标的基础上开展经鼻/口的肠内管饲是安全的；国内学者提出，MAP患者可于入院3—7天恢复经口进食，但是SAP患者实施EN的时机为入院1周左右[24]。以上研究结果都是支持AP患者早期进行EN治疗，且最佳EN时间段为入院后24—72h。但Bakker等[21]开展的多中心随机研究表明，尽管入院后24h行NJEN支持的SAP患者与入院后72h经口进食的SAP患者的感染率和死亡率无明显区别，但是两组患者在耐受经口进食的时间上存在显著差异。示临

床在EN的具体实施过程中，应该结合患者对液体复苏、镇痛治疗的反应，以及对EN的耐受情况，遵循个体化原则选择启动时机。

4 生态免疫营养素的应用

生态免疫营养素是指具有增强机体免疫能力、调节有关细胞因子的产生及释放、减轻过度炎症反应的特殊营养成分。在普通营养支持的(TPN、EN)基础上进行补充通过调整AP患者肠道菌群，减少菌群移位、内毒素血症和炎症介质释放，增强肠道和机体免疫功能等发挥积极作用。

4.1 谷氨酰胺

谷氨酰胺是细胞内外重要的非必需氨基酸，具有免疫调节和抗氧化功能，对维持重症患者肠黏膜完整性和减少细菌转位具有显著作用[25]。随机临床试验证实，谷氨酰胺能够降低AP患者胰酶活性和炎症介质水平，维持机体的氮平衡[26]。Yong等[27]的荟萃分析表明，富含谷氨酰胺的肠内营养制剂能够改善SAP患者病情，减少感染性并发症，缩短机械通气和重症监护的时间，而且通过静脉给予的效果更好。

4.2 益生菌与益生元

Olah等[28]报道，益生菌能够维持肠道黏膜屏障的完整性，调节机体对入侵病原体的免疫反应，益生菌(乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌等)和益生元(菊粉、β-葡聚糖、抗性淀粉、果胶等)在EN中单独或者联合应用，能够改善AP的病情，减少感染性并发症和外科干预的比例；崔立红等[29]的单中心研究发现，益生菌能够显著降低重症AP患者的炎症水平，维护肠道黏膜的完整性，促进胃肠功能的恢复，改善AP预后。但荷兰的一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究发现，尽管复合益生菌的预防应用能够降低肠道细菌的转位，但其不能降低 AP患者感染并发症的发生率，还可能导致死亡风险增高[30]。

4.3 ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸的基础与临床研究表明，鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢、降低炎症反应和改善组织器官功能方面均有积极作用。Lasztity等[31]的一项前瞻性临床试验表明 ，富含ω-3脂肪酸的EN支持能够减少AP患者的空肠喂养时间和住院日。Wang等[32]的随机对照研究发现，富含ω-3脂肪酸的PN支持能够改善AP患者的SIRS和MODS。

4.4 维生素C

Siriwardena等[33]进行的随机双盲患者安慰剂对照研究表明，静脉给予维生素C抗氧化治疗后，AP患者的住院日和早期并发症明显减少。Du等[34]发现，静脉给予AP患者高剂量维生素C能够通过阻止脂质过氧化，改善机体的细胞免疫功能，辅助治疗AP。但以上结果还需要大样本临床观察进一步证实。

5 小结

AP一种临床常见的急性炎症性疾病，近年来发病率有升高趋势，且SAP患者病情严重，死亡率高。目前临床缺乏AP特异性治疗药物，营养支持治疗成为重要措施之一。逐渐增多的对照研究和荟萃分析表明，EN尤其是EEN(入院24—72h)对AP预后的改善作用显著优于PN；但在肠内营养无法实施、患者不耐受或者肠内营养支持无法满足患者生理需求时，尚需采用PN。在EN、PN的同时，适当补充应用免疫生态制剂,有助于加强EN、PN疗效。由于AP的病因、临床表现各异，不同患者对营养支持的耐受性不尽相同，故在营养支持治疗的具体实施过程中，应该综合考虑PN和EN的各自优势及疾病特点，采取个体化的营养支持方案，以期达到最佳治疗效果。

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本文作者简介：

赵亮(1989-)，男，汉族，博士研究生，主要研究急性胰腺炎的发病机制与治疗

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湖北省微循环学会又添新枝——肾脏病与血液净化专业委员会正式成立

湖北省微循环学会肾脏病与血液净化专业委员会成立大会于 2017年 12 月 15日至16 日在武汉艳阳天荆楚酒店隆重召开，来自全省 30余家医院的180余位肾脏病与血液净化专业医师参会。湖北省微循环学会理事长王卫星和副理事长兼秘书长谢忠明莅临，武汉大学人民医院副院长江应安、武汉市第三医院副院长李相友、湖北省健康管理学会副会长林勇等应邀出席。江应安副院长、李相友副院长、林勇副会长分别在开幕式上致辞，王卫星理事长发表重要讲话。

专委会选举由谢忠明副理事长主持。与会会员一致推选王惠明等83位肾脏病与血液净化专家组成专委会；第一次全委会通过投票方式，选举武汉大学人民医院王惠明为第一届专委会主任委员；同时选举武汉市中心医院陈文莉、武汉大学基础医学院张百芳、武汉大学中南医院高苹、武汉市第三医院李相友、华中科技大学附属协和医院苏华、华中科技大学附属同济医院曾锐为副主任委员；选举程晖等十二位专家为常务委员。王卫星理事长、林勇副会长、王惠明主委等分别为当选主委、副主委和常务委员等现场颁发证书，并合影留念。

专委会成立后立即进行了内容丰富的学术活动。王惠明主委率先报告超声介入肾脏病学进展；6位副主委随后分别报告了脓毒症相关AKI的治疗、糖尿病肾病分子机制研究、中国血液透析充分性临床实践指南的解读、糖尿病肾病临床进展、再识IgA肾病牛津分型和ANCA相关性肾炎治疗进展；最后省学会谢忠明副理事长应邀演讲医学论文选题和写作要点。整个学术交流气氛热烈，精彩纷呈。