1例新生儿异戊酸血症的护理

张双红，刘嘉琪，吕俊英，吴玉洁，张丽萍

（1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院新生儿科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 临床技能中心，浙江 温州325027）

异戊酸血症（isovaleric acidemia，IVA）为常染色体隐性遗传病[1]，属支链有机酸尿症，是指在线粒体的亮氨酸代谢途径中，由于异戊酰辅酶A脱氢酶（isovaleryl-CoA dehydrogenase，IVD）基因突变导致酶缺乏，异戊酸不能转化为3-甲基巴豆酸，使异戊酸辅酶A及异戊酸在血中蓄积，出现严重的代谢紊乱[2]828-829。根据临床表现可分为急性型和慢性型。在急性发作期间，临床表现为呕吐、脱水、嗜睡、严重的代谢性酸中毒[3-4]，全身可闻及“汗脚”味[4-5]，少数患儿可伴白细胞和血小板进行性下降，甚至全血细胞减少等[6]。MOORTHIE等[7]研究表明，以西方人口为基础估计，筛查检出IVA发病率为0.75/10万，而临床工作中发现的IVA的发病率为0.19/10万。对我国的新生儿筛查数据进行统计发现，国内IVA发病率约为0.52/10万[8]。由于IVA发病率低，起病急，病情进展快，若不及时治疗，可导致患者昏迷和死亡[1]。近年来，随着串联质谱技术在有机酸血症方面的广泛应用，越来越多的患儿可以得到早期诊断和治疗[5，9]，但预后多不良[6，10-11]。我国尚未见新生儿IVA护理的相关报道，2017年温州医科大学附属第二医院育英儿童医院成功救治了1例IVA患儿，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 诊疗经过 患儿，男，6 d，因“嗜睡伴肢体抖动3 d余”于2017年6月25日收住我院。患儿系G1P1，胎龄40+6周，阴道分娩，出生体质量3 800 g，Apgar评分不详。患儿出生后3 d出现嗜睡，呼之能醒，醒后少吃少哭少动，易再次入睡，伴有肢体抖动，头罩给氧下多次出现呼吸暂停，当地医院予气管插管、抗感染、纠酸等治疗，多次复查血气示代谢性酸中毒，查血氨达545 μmol/L，转至我院。入院查体：T 37.8 ℃，HR 128次/min，血压65/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量3 340 g，SpO289%，患儿在同步间歇指令通气模式机械通气下无自主呼吸，嗜睡，前囟平软，肌张力偏低，肢端温。入院7 h后患儿陷入昏迷状态，肢体抖动消失，复查血气分析示代谢性酸中毒；钙：0.392 mmol/L。入院后多次查血氨升高，最高达435.3 μmol/L，全身有“汗脚”气味。尿蛋白定性：阳性（++），尿酮体：弱阳性（±）。初步诊断为：严重代谢性酸中毒；高血氨症；遗传代谢性疾病待查。治疗上予苯甲酸钠片250～500 mg/（kg·d）每天3次口服；精氨酸首剂200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 1.5 h入，维持量200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 24 h入降血氨，并予左卡尼汀针100～200 mg/（kg·d）静滴补充肉碱，予禁食、胃肠减压、纠酸、葡萄糖酸钙针静滴补钙及静脉营养针支持治疗，并进行遗传代谢性疾病筛查。经过上述治疗，入院第3天，患儿呈昏睡状态，有自主呼吸，给予疼痛刺激能唤醒，“汗脚”气味较前减轻，肌张力仍偏低，肢端温，血氨逐渐降至132.4 μmol/L。入院第4天，患儿反应较前好转，自主呼吸活跃，停机械通气下氧饱和度维持可，复查血氨26.1 μmol/L，处正常范围内，全身“汗脚”味消失。入院第5天患儿面色略苍白，四肢活动多，全身可见散在红色皮疹及针尖样出血点，血常规：白细胞计数2.1×109/L，血红蛋白145 g/L，血小板计数35×109/L，示白细胞、血小板低下，多次复查外周血三系进行性下降，出凝血异常，多项凝血因子活性降低，予冰冻血浆、单采血小板等支持治疗。入院第10天，血常规：白细胞计数2.7×109/L，血红蛋白106 g/L，血小板计数161×109/L；凝血功能检查基本正常，但第IX、X、XI、XII因子稍低。全身皮疹及出血点较前消退。入院第13天，予低亮氨酸奶粉少量喂养，逐渐加奶，奶量完成好，偶有溢奶，一般情况可，于2017年7月12日好转出院。

1.2 遗传代谢性疾病检查 患儿出院后遗传代谢性疾病检查结果回报，尿遗传代谢性疾病筛查结果示：异戊酰甘氨酸-1 192.6 μmol/L，异戊酰甘氨酸-2 379.3 μmol/L，3-羟基异戊酸-291 μmol/L。血串联质谱遗传代谢病监测结果示：异戊酰肉碱62.77 μmol/L。异戊酸血症IVD基因测序报告示：检测到2个杂合的基因突变：IVD c.358C＞T p.（Arg120*）杂合，致病突变IVD c.476G＞C p.（Gly159Ala）杂合。

2 护理要点

2.1 急救处理 立即置患儿于预热的辐射床，患儿气管导管带入，无自主呼吸，球囊按压下SpO2波动于80%～89%，予固定气管插管导管，调节呼吸机参数（PIP 10 cmH2O，呼气末正压3 cmH2O，吸气时间0.45 s，频率35次/min，氧浓度26%），连接呼吸机，密切观察患儿面色、两侧胸廓起伏及周围循环情况，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸、呛咳。患儿血气分析示严重代谢性酸中毒，迅速建立静脉通路，给予碳酸氢钠纠酸及补液等支持治疗。患儿血氨高，护士密切观察患者的意识状态、瞳孔及生命体征变化，以早期发现高血氨昏迷，同时完善各项辅助检查，如血常规、出凝血、尿遗传代谢性疾病筛查等指标，观察并记录每小时尿量。

2.2 病情观察 IVA急性期新生儿发病，多在生后1周内（2～6 d），最常见的症状是反复呕吐、嗜睡，严重者可进展为昏迷[12]，也可出现严重代谢性酸中毒、末梢血白细胞、血小板降低等并发症[5-6，10-11]。因此护理时应注意：①要严密监测患儿生命体征、电解质等变化。患儿在同步间歇指令通气模式机械通气下无自主呼吸，及时清除呼吸道分泌物，及时清除呼吸机管路积水，保持呼吸道通畅，保持患儿SpO2波动于85%～95%，防止高氧对视网膜和肺的损害[2]431-433。②新生儿意识评估与成人不同，要动态评估患儿精神状态，以早期发现患儿病情变化。新生儿意识障碍分为嗜睡、迟钝、浅昏迷（昏睡）、昏迷。患儿入院时呈嗜睡状态，呼之能醒，易再次入睡。入院7 h后，呈昏迷状态，及时通知医师，复查血氨达435.3 μmol/L，较入院时升高，及时予降血氨处理。③密切观察瞳孔大小及对光反射，警惕颅内出血和脑疝的发生。同时要注意观察患儿有无皮肤出血点或瘀斑等出血倾向。④氨可通过粪便将肠道内毒素排出体外，减少体内氨的含量，观察患儿排便情况，予顺时针按摩、开塞露塞肛等帮助患儿排便。⑤由于异戊酸在体内大量堆积，患儿体液及尿液可有特殊的“汗脚”气味。医务人员误认为患儿全身有特殊臭味是由于转运过程中出汗较多所致，予皮肤护理后，气味无明显减轻，立即通知医师。医师结合特殊“汗脚”气味以及血氨高，考虑为异戊酸血症可能性大，立即检测血、尿代谢性筛查及基因。通过患儿的气味帮助医师早期诊断，为早期治疗赢得时间。同时护士通过“汗脚”气味的增减评估患者的病情变化。

2.3 用药护理 高血氨会导致神经发育不良，甚至死亡。血氨升高者要供给足够的葡萄糖和脂质，减少蛋白质的分解，减少氨的产生；补充肉碱使其与异戊酸结合，形成有机物后，随着尿液排出体外，来降低体内的异戊酸含量[13]。该患儿血氨高，医嘱予苯甲酸钠片及精氨酸针降血氨。苯甲酸钠可与甘氨酸结合形成马尿酸盐，从尿中排出，使血氨降低[14]。精氨酸主要是降低体内的异戊酸含量，静脉给予大剂量精氨酸也可使外周血管扩张而引起低血压，也会引起患儿出现高氯性酸中毒，以及血中尿素、肌酸、肌酐浓度升高等不良反应，与疾病导致的症状难以鉴别。因此，在使用精氨酸过程中要严密监测血气分析结果及尿量，尤其注意有无酸中毒加重和高钾血症。左卡尼汀促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量[15]，也会增加胃肠蠕动，导致腹泻或一过性的恶心呕吐，身体出现特殊气味，口服或静脉注射左卡尼汀可引起癫痫发作。患儿入院时存在肢体抖动，以及该疾病的典型症状包括呕吐，在护理上要动态观察，该患儿用药期间生命体征稳定，未出现呕吐、惊厥等症状，存在电解质紊乱，遵医嘱予及时纠正。多次复查结果示轻度代谢性酸中毒，考虑原发病所致，积极治疗，护理上密切观察患儿有无面色苍白、心率加快、烦躁等病情加重表现。患儿原发病经治疗后，病情好转，血气分析结果正常。

2.4 出血评估和预见性护理 由于少数异戊酸血症患儿可伴血小板减少、全血细胞减少等骨髓抑制表现，且呈现进行性，可危及患儿生命。该患儿入院时血小板、白细胞均正常，全身无皮疹及出血点。护士采取预见性护理，每班仔细观察患儿全身皮肤以及口腔黏膜、牙龈等是否有出血点或瘀斑，每4 h测1次血压，监测血常规、凝血功能、凝血因子，了解血小板数量波动情况，以早期发现病情变化。入院后予置PICC管，避免反复穿刺，减少出血风险及减轻患儿的痛苦。入院后第5天患儿面色略苍白，全身可见散在红色皮疹及针尖样出血点，立即通知医师，血常规结果示白细胞、血小板下降，且呈进行性，多项凝血因子活性降低。护理上予头位保持15°～30°，安慰奶嘴安抚患儿，减少哭闹；换尿布避免抬高患儿臀部，预防颅内出血；裹紧患儿，增加患儿安全感，避免磕碰，床旁备抢救物品。严格无菌操作，减少各种感染的危险性。留置针等穿刺点延长压迫时间，特别注意观察腹股沟等隐秘处有无出血倾向。遵医嘱予多次输注冰冻血浆及单采血小板后，凝血功能基本恢复正常，血小板计数恢复正常，未发生其他部位的出血。

2.5 出院随访指导 治疗方面，尚无有效的治愈方法，告知患儿家属每2～3个月门诊随访，复查异戊酰甘氨酸、3-羟基异戊酸、异戊酰肉碱等，根据病情变化调整治疗方案。饮食上，患儿应限制天然蛋白质摄入，低亮氨酸奶粉喂养，维持机体稳态，预防急性发作，改善患儿预后，降低病死率[16]。但IVA患者由于氨基酸代谢紊乱及饮食中蛋白质的限制，往往会出现营养不良。定期测量患儿身高、体质量等指标，并复查血生化、微量元素、维生素监测患儿营养状况，保证患儿维持充足的能量摄入[17]，减少内源性脂肪代谢，维持正常生长发育。DERCKSEN等[18]建议膳食中补充DHA和花生四烯酸来改善营养不足。告知患儿家属密切观察患儿表现，如有嗜睡、恶心呕吐、全身“汗脚”气味等异常症状出现，及时就诊。生活中注意预防感冒等急性应激事件，注意卫生，预防感染，以减少IVA急性发作。患儿出院后予低亮氨酸奶粉喂养，甘氨酸250 mg/（kg·d）每天2次口服和左卡尼汀1 g/d每天2次口服治疗，告知患儿家属用药的不良反应，密切观察不良反应，定期门诊随访，患儿出现3次腹泻，予水解蛋白奶粉和低亮氨酸奶粉混合喂养后，大便正常。患儿现病情稳定，未再出现上述症状。

3 总结

IVA在临床上较罕见，且预后多不良，护理上多缺乏经验。该患儿病情危重，需呼吸机辅助通气，护士严密观察患儿病情变化，通过患儿特殊的“汗脚”气味，帮助疾病诊断，观察病情变化。该疾病可出现血小板进行性下降，病情较重，需每班观察是否有出血点等早期表现。护士要做好出院健康宣教，饮食上予低亮氨酸奶粉喂养，今后要注意限制蛋白质饮食，终生服用甘氨酸和左卡尼汀药物，定期门诊随访。