腹腔双套管持续冲洗负压引流治疗腹腔严重感染的效果

杨 杰，尚现章，梁国兴，尹 丛，张旭升

腹腔严重感染是指腹腔感染范围广泛，持续时间较长，合并多器官功能障碍的腹腔感染。其中，消化道穿孔、空腔脏器破裂及术后胃肠道吻合口漏等并发的继发性腹膜炎是引起腹腔严重感染的重要病因。如治疗延时或处理不当将导致脓毒症，甚至多脏器衰竭而死亡，病死率高达20%[1]。本研究旨在观察腹腔双套管持续冲洗负压引流技术治疗腹腔严重感染的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-09至2017-09武警广东总队医院收治的腹腔严重感染46例的临床资料，其中男29例，女17例；年龄25～83岁，中位年龄56岁。病程2～25 d，平均5 d。腹腔感染病因：胃十二指肠溃疡穿孔18例，医源性十二指肠/小肠穿孔6例，十二指肠残端漏2例，吻合口漏9例，LC术后胆汁漏1例，结肠肿瘤穿孔2例，外伤后肠破裂20例，胰腺脓肿6例。入院或手术前均有不同程度的脓毒症表现，如发热、腹痛、腹胀、呼吸急促，心率增快、血氧饱和度下降，化验血白细胞数、C-反应蛋白、降钙素原明显升高。查体有弥漫性或局限性腹膜炎体征。合并低体温(体温<35 ℃)16例，代谢性酸中毒22例，凝血功能障碍26例。

1.2 手术策略 遵循DCS原则，在积极的液体复苏后急诊行剖腹探查术。手术力求以简便的方式控制感染源，充分清除腹腔脓液及腹腔内明显感染腐烂、坏死组织，找到漏口/肠破裂口予以修补缝合或切除，以大量温生理盐水(约10 000 ml)冲洗腹腔后妥善放置腹腔双套管，尽快结束手术。对于腹腔高压关腹困难者，采用无菌三升袋覆盖切口做临时性关腹。

1.3 双套管的放置 腹腔双套管直接放置于肠破裂修补口/吻合口旁，另根据病情于膈下、结肠旁沟或盆底放置1根或多根腹腔引流管。为防止双套管被网膜组织堵塞，对于胆道、十二指肠、胰腺及左右半结肠位置较固定的，双套管直接放置于漏口修补口/吻合口旁，对于游离的小肠，将修补吻合处肠段缝合固定于邻近的侧腹膜，旁边置入双套管。腹腔双套管从腋中线引出，其外套管接生理盐水持续灌洗，内芯管接中心负压进行负压吸引。

1.4 双套管负压引流的管理 要确保双套管引流通畅，如引流管堵塞需及时拔出内芯管疏通或更换双套管。中心负压压力需适宜，负压过小(<10 kPa)起不到吸引作用，负压过大有可能引起肠壁的吸附性损伤，一般负压以20～30 kPa为宜。冲洗液2000～2500 ml/d，冲洗液流量约30滴/min，即所谓“滴水冲洗引流”，以保持引流管有液体流出避免干结为度，如引流液较黏稠浑浊则适当加大灌洗液流量。负压引流期间，要重点观察双套管引流液的颜色、量及性状，观察有无出血，保持灌洗液出入量均衡。一般5 d内引流液多混浊，至引流液清亮、无絮状分泌物且感染完全控制后，停止灌洗及负压吸引，引流管改接一次性引流袋予体位引流，继续观察引流3～5 d，引流量<10 ml/d时拔除双套管。

1.5 术后治疗 术后均送入重症监护病房(ICU)综合治疗。根据病情应用机械辅助呼吸、血液滤过及CRRT治疗，根据药敏结果选用敏感抗生素，应用肠内外营养支持、维护重要脏器功能、提高免疫力及改善凝血功能等综合治疗措施。

1.6 观察指标 负压引流期间，观察双套管引流液的颜色、量及性状，动态检测血常规、C-反应蛋白及降钙素原，动态复查腹腔B超、CT了解腹腔感染灶及脓腔愈合情况。

2 结 果

43例治愈(93.5%)，死亡3例(6.5%)。发生再次肠漏/吻合口漏2例，其中1例经双套管持续冲洗负压引流治愈，另1例经再次手术治愈。死亡情况：1例为乙状结肠肿瘤穿孔并脓毒症，急诊行“病灶肠段切除+近段乙状结肠造口+腹腔双套管负压引流术”，术后因感染性休克并DIC于24 h内死亡；1例胰腺脓肿并脓毒症行“脓肿清除+腹腔双套管负压引流术”，术后因严重脓毒症、脓毒性休克合并多脏器衰竭于术后2 d死亡；1例为腔镜胆总管探查致十二指肠穿孔，于术后第3天发生腹腔严重感染行“十二指肠穿孔修补+T管引流+十二指肠近段造口术+空肠造口+腹腔双套管负压引流术”，于术后5 d合并多脏器衰竭死亡。

3 讨 论

有效引流是治疗腹腔感染的最重要措施。本组应用双套管进行负压引流，其内芯管接中心负压。为了避免引流液中的固体成分在负压引流管中脱水干结、聚积后堵塞引流管，其外套管接生理盐水持续灌洗，以保持引流管始终有液体流出以避免干结，我们使用“滴水冲洗引流”，很好地保证了引流管的通畅。研究表明，负压封闭引流能主动吸出创面的积液，保持创面周围相对的清洁和干燥，并将组织吸附在一起以消灭死腔而加速感染创面愈合[2,3]。因此，负压封闭引流不仅对腹腔残余感染坏死组织有治疗作用，而且能预防感染复发。另外，严重的腹腔感染，其腹膜、肠壁呈广泛充血、水肿，并有纤维素性分泌物覆盖，在肠破损或病变的部位更为明显[4]。在此种情况下行肠破损或病变部位切除吻合，术后再破裂的风险明显增加。另外，负压封闭环境能抑制细菌生长，有助于创面水肿消退，改善局部血液循环，促进新鲜肉芽组织的生长[2,5]。在吻合口或肠破裂修补口旁置入双套管行持续负压引流，对吻合口的愈合、防止其再次裂开起到了预防作用，可以预防吻合口漏。即使术后再次出现吻合口漏，充分高效的引流能避免肠液扩散，避免腹腔二次感染，且可保证瘘管的形成，提高肠瘘的自愈率[6-8]。

本组1例小肠破裂行修补术后5 d，引流管引出粪水样液及食物残渣，考虑肠瘘，经加大负压冲洗治疗3 d后引流液即变清亮，该患者未行再次手术而治愈。胰腺脓肿是由胰腺坏死组织或胰腺假性囊肿继发感染而形成。其脓液黏稠、浑浊，并有腐烂坏死的组织碎屑。本组1例胰腺脓肿患者经皮穿刺放置多根引流管引流，均引流不畅，致感染加重，后虽经开腹清创并双套管引流，终究不治死亡。其余5例均经开腹清创并放置双套管引流而治愈。我们体会，对于胰腺脓肿，经皮穿刺引流并不能代替开腹手术引流，彻底清除脓腔内腐烂坏死组织，并配以双套管持续冲洗负压引流能提高胰腺脓肿的治愈率。

腹腔严重感染患者往往合并凝血功能异常、低体温和酸中毒及血流动力学紊乱，此时若进行彻底性手术将对患者造成致命性的二次打击，进一步加重内环境紊乱，甚至导致死亡。根据DCS理念，对于胃肠外科危重患者应该先以最小的方式解决出血、梗阻和感染等危及生命的状况，待病情稳定后，再择期行确定性手术[9]。结合本组病例，我们力求以简便、有效的手术方式迅速控制感染源，尽量避免行传统复杂的、操作时间过长的彻底性手术而导致病情进一步恶化。例如，上消化道穿孔，均施行穿孔灶修补术而不行繁琐的胃大部切除术；对于结直肠癌穿孔行癌肿肠段切除+近端肠管造瘘，而不行复杂的区域肠段切除吻合术。另外，清除腹腔内感染坏死组织也应遵守DCS原则。繁冗、彻底、细致的清创工作不仅延长手术时间，同时加重了腹腔出血，还可能引起细菌和毒素大量入血，而且强行剥脱附着于肠壁上的纤维素脓苔可能引起肠壁撕裂。因此，没有必要完全清除腹腔内所有的化脓坏死组织，对于腹腔残留感染组织通过双套管冲洗负压引流来处理。本组患者在控制感染源后均常规大量(约10 000 ml)温生理盐水冲洗腹腔。有研究表明，当腹腔冲洗液达150 ml/kg时，残留冲洗液中细菌量由109/ml减少至102/ml。腹腔严重感染，腹腔内有大量的肠液性脓液，腹膜及腹腔内脏器呈广泛炎性病变[10]。术中大量生理盐水冲洗腹腔，不仅能清除腹腔中的脓液和炎性介质，亦大大降低了腹腔感染和细菌吸收。本组死亡3例，其余患者均存活，治愈率96.5%(43/46)。负压治疗期间，无一例因腹腔感染而再次手术。

总之，救治腹腔严重感染必需遵循DCS原则，具体手术操作注意以下几方面：(1)以简便的手术方式充分控制感染源，阻止肠内容物继续溢出污染腹腔；(2)充分清除腹腔内明显腐烂、坏死组织，广泛冲洗腹腔，最大程度地减少腹腔污染；(3)妥善放置双套管负压引流，治疗残余感染，预防感染复发，并引流可能发生的继发性肠漏。妥善应用双套管持续冲洗负压引流技术能降低再次手术和病死率。

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