肿瘤内科临床实习带教的实践与策略

黄文锋 甘廷庆

(广西医科大学第二附属医院肿瘤内科，南宁市 530007)

根据国际癌症研究中心(IARC)估计，未来全球癌症发病人数将会以年均3%～5%的速度递增，预计2020年全球将有2 000万新发病例，死亡病例将达1 200万。因此，肿瘤的诊断和治疗仍是全球需要共同应对的重大难题。近年来，肿瘤学发展迅速，除了传统的手术、化疗和放疗外，随着基础研究成果的转化和各种先进技术的相互协作，靶向治疗、免疫治疗及热疗等新的治疗方法不断涌现。肿瘤作为临床常见病、多发病，需要在临床教学中使同学们更系统全面地去了解，熟悉其主要检查和治疗手段的优势和不足，掌握综合治疗的原则，为日后临床工作打下坚实的基础。然而肿瘤科作为二级学科，学校只安排2周的实习时间，而在这有限的时间内，我们该如何提高学生的学习兴趣，有效提高医学生的实习质量？对此，我们结合自身科室实际情况，对日常的肿瘤内科实习教学提出了几点探讨。

1 做好实习生的职业心理引导，加强医患沟通

首先，肿瘤内科的患者病情复杂，同时治愈率相对较低，而刚入临床的实习生缺乏一定的死亡教育，因此他们难免会产生一定的心理压力[1]。为此，要重视对学生的心理疏导，要告知他们，通过我们有效的治疗，可以最大程度地缓解患者的痛苦，从而改善其生活质量，同时最大可能地延长患者的生存时间，以此避免学生产生消极、沮丧等负面情绪。其次，针对目前紧张的医患关系，作为教师，我们应引导学生重视医患关系的处理，要让学生知道针对不同患者及家属应采取不同的沟通方式和技巧。肿瘤内科是相对特殊的科室，因为人们普遍认为癌是不治之症，谈癌色变者常有之。因此，在与患者沟通时应尽量避免使用“癌”、“恶性”等字眼。

2 开展丰富的教学组织形式

2.1 每周开展2次科内小讲课 小讲课目的是让同学们系统地掌握各种肿瘤诊疗规范。医学实习生虽在临床理论学习阶段分散地学习了各系统肿瘤的内外科诊治，初步具备肿瘤临床的基础、理论知识准备，但肿瘤内科疾病的种类繁多，相应的临床治疗药物、方案复杂，诊疗进展快速，同时专业性强，内容深奥且不易掌握，临床医学生兴趣不强[2]。对于新形势下的医学教育模式而言，要提高学生的兴趣，充分发挥学生的主观能动性显得非常重要[3]。因此，我们可以采用以问题为基础的学习方法(problem based learning，PBL)和以典型病例为主导的教学方法(Case-Based learning，CBL)进行教学。PBL是运用主动思考、主动分析的方法去发现问题，以临床问题作为激发医学生学习的动力，从而寻找信息和知识的空白点，起到加强自学、团结协作、解决问题为目的的一种教学方法。而CBL是以典型病例为主导内容，以课程标准为依据，充分调动教与学的积极性，发挥学生为主体、教师为主导的作用，从而培养学生素质，达到教学目标[4]。这两种方法的相互结合，显著提高了肿瘤内科的教学质量，提高了学生学习的积极性，达到事半功倍的效果。具体过程如下：首先，在教学前我们根据PBL教学方法，布置“肺癌”这一肿瘤内科常见疾病作为此次教学的根本问题，学生要对教材进行充分理解，并通过微信网络等平台查找相关资料，分析肺癌的病因、发病机制、诊断标准、临床表现、肿瘤分期及治疗方案；然后老师再根据CBL教学法提出肺癌相关问题，如什么样的患者适合使用靶向药物？靶向药物的治疗机制是什么？要求学生逐渐展开思考、讨论和总结。由案例引伸一类疾病的诊断和治疗，并展望未来医学的发展。我们通过这样的教学方法，不仅提高了教学的趣味性，使学生对相关肿瘤有了系统的了解，而且对提高医学生科研思维也有一定的帮助作用。

2.2 注重教学查房 教学查房是在临床带教老师的组织下，以真实病例为教授内容，培养学生如何观察及诊疗疾病，学习处理医患关系，把理论知识与临床实践相结合的一项重要临床教学活动[5]。肿瘤内科学的教学大查房 (不包括每天日常带教查房)每周2次，由指定的老师根据教学计划选定典型病例带领实习生进行查房，紧扣临床进行实践教学，以实习生为主体激发其学习兴趣。在实施教学查房前，通知实习生提前熟悉患者病情，准备好汇报病例的所有材料，同时掌握专业教材和最新文献/诊治指南中的相关内容；查房过程中，要求学生完成汇报病史和体格检查，然后通过集体讨论或独立思考展开讨论、分析病例，解决问题；最后，主讲老师要进行总结和点评，提出改进意见。通过教学查房，使学生的医学理论与临床实践得到有机的结合，拓宽了医学生对肿瘤内科专业知识的了解，达到对肿瘤的全面认识。

2.3 疑难病例讨论的参与 病例讨论教学法是运用临床病例进行教学实践，促进学生成为教学主体，采用自主学习、合作学习、研究性学习、探索性学习相结合的开放式教学方法[6]。具体模式如下：老师提供疑难的临床病例，学生通过所学的医学知识及临床诊断思维，结合该病人特点，抓住诊断要点、关键的实验室检查，最终做出合理的诊断和治疗，并进一步引申至该肿瘤的诊治前沿。通过这样的方法，使学生真正的参与进来，有利于培养学生的自学能力和临床思维能力。经过如此训练，使他们初步形成肿瘤学诊断和治疗思维。

3 培训多学科诊疗意识

肿瘤患者70%需要综合治疗，肿瘤的综合治疗模式所带来的生存获益远远超出了传统的单一学科治疗模式，该模式把具有各类专业知识、技能和经验的专家聚集在一起，以患者为中心，为患者提供高质量的诊断和治疗意见[7]。因此要求实习生经常参与多学科会诊讨论，例如与内科、外科、影像、病理、检验等联合的多学科讨论，以便了解其他相关科室的知识，拓宽思路，更好地使实习生意识到肿瘤诊治过程中多学科诊疗的重要性，使其在今后的临床工作中更好的为肿瘤患者服务[8]。

4 预期带教效果

针对肿瘤内科本科实习带教的特殊性，我们采取多种教学模式，兼顾理论传授知识、适当心理疏导以及加强人文关怀教育。通过带教实践显示，所有在本学科实习的医学生均能达到学校要求的实习目标。也使医学生对肿瘤有一个正确、客观的认识，知道癌症并非不治之症，可以通过多学科协作的肿瘤综合治疗取得较好的治疗效果，同时最大限度地改善生活质量。

参 考 文 献

[1] 洪小飞,俞俊萍,陈梦燕,等.心理干预对临床医学本科实习生实习效果的影响[J].浙江医学教育,2017,16(3):17-19.

[2] 王小侠,初 学,朱民高.创新教学模式提高肿瘤学综合实践能力的探讨[J].教育教学论坛,2013,(32):38-39.

[3] 张秋菊.医学生实习存在的问题及对策分析[J].西北医学教育,2015,23(2):389-391.

[4] 冯明亮,胡栋礼,李 洁.CBL结合PBL教学法在耳鼻咽喉科见习中的应用价值[J].中国继续医学教育,2017,9(1):22-24.

[5] 鞠云鹤,秦继勇,李文辉,等.探索具有肿瘤放射治疗学特色的教学查房模式[J].医学信息学(上旬刊),2011,24(18):6001-6002.

[6] 李小伟,彩 花,赵 波.临床医学生本科阶段实习教学方法探索[J].中国保健营养,2016,26(11):73.

[7] 王家祥,苟建军,赵 菁.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用[J].医学与哲学,2015,36(9B):1-4.

[8] 刘秀兰,张保祯,赵 娟.肿瘤放射治疗学临床实习带教的体会和反思[J].中国卫生产业,2015,12(34):93-95,106.