急性胰腺炎的中医证候特点临床研究

贾云飞，杨晋翔，贾 玉，陈泽慧，邢恩龙，王瑞瑞

(1. 河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002；2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3. 北京中医药大学第三临床医学院，北京 100029)

急性胰腺炎(AP)是多种因素导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺自身消化的急性化学性炎症，属于临床常见的急腹症，其发病率在急腹症中位居第3—5位[1]。本病在临床上一般分为轻型急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)2个类型。近年来临床实践证明，急性胰腺炎治疗中适当应用中医药可以明显改善症状，减少并发症和防止复发[2]，因此分析急性胰腺炎的中医证候特点，为临床应用中医药治疗急性胰腺炎提供思路具有重要意义。本研究对105例急性胰腺炎患者的中医证候特点及相关影响因素进行了分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年9月—2015年2月在北京中医药大学第三附属医院、北京中医药大学东方医院和河南省南阳医专附属医院住院的105例急性胰腺炎患者，西医诊断符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南》中急性胰腺炎诊断标准[3]：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病，可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高，依据临床表现和影像学指标综合判断。中医辨证分型标准参照2013年中华中医药学会脾胃病分会《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[4]制定，分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证和内闭外脱证5个证型。患者均确诊，意识清醒，能够配合采集临床资料。排除合并严重的心脑血管、肝、肾和血液系统等其他全身疾病者，晚期肿瘤患者以及有精神心理疾病者,治疗期间自动转院、出院、放弃治疗及不愿接受治疗者。其中男41例，女64例；年龄(40.05±11.20)岁；轻型急性胰腺炎79例，重症急性胰腺炎26例。

1.2 研究方法 根据急性胰腺炎的诊断标准和中医辨证分型标准及中医消化科专家的指导意见制定《急性胰腺炎临床信息采集表》，对符合纳入标准的患者于入院48 h内进行基本资料、症状体征、检查结果等相关信息的采集，并随访记录其预后情况，其中中医舌苔脉象等由主治医师以上职称的中医师填写，最终中医证型则根据上述辨证分型标准判定，并由中医专家审核、指正。建立Excel数据库，所有数据分别由2名录入员录入，录入结束后抽查部分观察表格，以了解录入质量，分析并处理存在的问题，保证录入的准确性。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，用百分比描述分类变量，各证型分布比例的差异性采用非参数检验中的2检验，各种因素对急性胰腺炎证型分布影响的组间比较采用列联表分析中的2检验或Fisher’s精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性胰腺炎中医证型的分布特点 证型分布比例从高到低依次为肝胆湿热证46例(43.8%)、腑实热结证28例(26.7%)、肝郁气滞证23例(21.9%)、瘀毒互结证6例(5.7%)和内闭外脱证2例(1.9%)。肝胆湿热证、腑实热结证和肝郁气滞证构成比明显高于其余2个证型(2=28.067，P=0.000)，是急性胰腺炎最主要的3个证型。

2.2 急性胰腺炎证型分布的相关影响因素

2.2.1 证型与性别关系 不同证型急性胰腺炎患者的性别分布情况比较差异无统计学意义(2=1.968，P=0.601)。见表1。

2.2.2 证型与年龄关系 不同证型急性胰腺炎患者的年龄分布情况比较差异无统计学意义(2=16.353，P=0.334)。见表2。

2.2.3 证型与发病季节关系 各证型急性胰腺炎患者发病季节分布情况比较差异有统计学意义(2=37.007，P=0.000)。肝郁气滞证和肝胆湿热证，肝郁气滞证和腑实热结证，肝胆湿热证和腑实热结证，肝胆湿热证和瘀毒互结证两两比较，不同季节的出现频率差异均有统计学意义(P均<0.05)；其他证型两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见

表2 各证型急性胰腺炎患者的年龄段分布情况 例(%)

表3。

表3 各证型急性胰腺炎患者的发病季节分布情况 例(%)

2.2.4 证型与病因关系 各证型急性胰腺炎患者病因分布情况比较差异有统计学意义(2=21.478，P=0.015)。肝郁气滞证和肝胆湿热证病因分布情况比较差异有统计学意义(P<0.05)；其余证型两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 各证型急性胰腺炎患者的病因分布情况 例 (%)

2.2.5 中医证型与临床类型的关系 肝郁气滞证中重症急性胰腺炎1例(4.3%)，肝胆湿热证中8例(17.4%)，腑实热结证中10例(35.7%)，瘀毒互结证中5例(83.3%)，内闭外脱证中2例(100%)，各证型急性胰腺炎患者临床类型分布情况比较差异有统计学意义(2=22.568，P=0.000)。肝郁气滞证中重症急性胰腺炎发生率明显低于腑实热结证、瘀毒互结证、内闭外脱证(P均<0.05)，肝胆湿热证中重症急性胰腺炎发生率明显低于瘀毒互结证、内闭外脱证(P均<0.05)；其余证型中重症急性胰腺炎发生率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性胰腺炎是严重危害人类健康的临床常见急腹症，属中医学“腹痛”“结胸”“胃心痛”“脾心痛”等范畴。《灵枢·厥病》云:“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”上述描述提示本病属于里实热证，气滞、湿热、瘀血是其主要病理产物。同时历代医籍中使用大陷胸汤、大柴胡汤、大承气汤、草豆蔻丸、清热解郁汤等治疗本病，表明其常见证候以气滞证、湿热证、腑实证等为主。本研究表明，肝胆湿热证、腑实热结证、肝郁气滞证是急性胰腺炎出现频率最高的3个证型，符合历代医家对急性胰腺炎的病因病机认识。杨晋翔等[5]认为急性胰腺炎病机主要是湿热瘀毒蕴结中焦导致脾胃升降、肠腑传化、肝胆疏泄异常，其中 “腑气不通”为其总括，其证候多为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结，未能及时治疗病情进展毒邪入血才出现毒热瘀血证，病情危重阶段才表现为内闭外脱等证。丁赛丹[6]通过文献分析发现急性胰腺炎的中医证型以肝胆湿热证最为常见。崔学教[7]认为本病为少阳阳明兼病，病位在脾胃、肝胆，并且和肠腑关系密切相关，这一观点也符合肝胆湿热证、腑实热结证、肝郁气滞证为主要证型的结果。任光荣认为急性胰腺炎的病情发展以气滞、湿热为因，血瘀为果，因此其中医证候以气滞证、湿热证、热结证等多见，只有发展到比较严重阶段才出现血瘀证等证型[8]。

《素问·六节藏象论》指出肝“为阳中之少阳，通于春气”，春季肝木升发，如有情志不遂，忧思抑郁，易影响肝气升发，以致肝失疏泄，从而形成肝郁气滞证；而夏季多暑湿之邪，易于阻遏气机，影响肝气条达舒畅的生理功能，肝郁气滞证亦出现较多。《素问·疟论》云:“夏伤于暑，热气盛。”暑为夏令主气，暑邪又常与湿邪相兼夹，夏秋之交为长夏，其主气为湿，根据中医天人相应的观点，夏秋季节易于助长湿热之邪，若湿热郁结于少阳，导致枢机不利，肝胆疏泄失常，则出现肝胆湿热证；同时，人们夏季贪凉饮冷的生活习惯，常损伤脾胃，导致其运化水湿的功能失常，湿邪困阻中焦，郁而化热，湿热内蕴，肝胆疏泄不利，也是夏季肝胆湿热证分布较多的原因之一。腑实热结证虽然为里实热证，但由于“贴秋膘”等秋冬季节进补的传统饮食习惯，秋冬季节常由于恣食肥甘厚味，以致脾胃受损，无力运化，食积化热结于大肠，腑实热结证反而在秋冬季节分布较多。春季阳气升发，夏季阳热亢盛，由于热邪得时令为助，往往热毒炽盛，以致毒邪入血，耗血动血，迫血妄行，导致瘀毒互结证[5]。本研究发现，急性胰腺炎肝郁气滞证和瘀毒互结证在春夏季节分布较多，肝胆湿热证在夏秋季节分布较多，腑实热结证在秋冬季节分布较多，这一结果是中医整体观念尤其是天人相应观的体现。徐菁[9]发现急性胰腺炎的发病在夏季出现峰值，这与本研究中急性胰腺炎的2个主要证型肝胆湿热证、肝郁气滞证在夏季分布最多相一致。

《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”急性胰腺炎属肝郁气滞证者，多见于发病初期，正盛邪轻，表现为气滞邪壅的病理状态，也见于由忧思抑郁肝失疏泄引起者，病机总以气滞为主而热象不明显；属肝胆湿热证者，则为正盛邪实，病机以湿热内蕴为主[10]。肝主疏泄，调畅全身气机，胆汁为肝之余气，肝胆为气机之总司，而脾胃则为人体脏腑气机升降的枢纽。若饮食不当脾胃受损，运化失司，食积阻滞气机，土壅木郁，或胆管疾病导致肝胆疏泄失常，均可形成肝郁气滞证。而由于情志致病多无器质性改变，现代医学中病因不明的特发性胰腺炎中医证候可能较多是由情志不畅、肝气郁结而致的肝郁气滞证。胆管炎症、胆石症、胆管蛔虫等胆管疾病有属于肝郁气滞证者，但更多是感受湿热之邪，或脾虚湿邪内生，郁久化热而形成肝胆湿热证，因此胆源性急性胰腺炎也以肝胆湿热证最为常见。同时，饮食不当如嗜酒或过食肥甘，湿邪内生，郁久化热，阻遏肝胆，也比较容易形成肝胆湿热证。本研究显示，肝郁气滞证在饮食不当和胆管疾病病因以及特发性胰腺炎中分布较多，肝胆湿热证在胆管疾病和饮食不当病因中分布较多，而肝胆湿热证和肝郁气滞证均是急性胰腺炎最主要的证候，这一结果与急性胰腺炎以乙醇中毒、胆管疾病、暴饮暴食为主要病因的特点相符[11]。

急性胰腺炎虽然属于急症，传变迅速，但其病机演变仍然是一个逐渐加重的过程。发病早期多为气滞、湿热或热结证，其中正盛邪轻者为肝郁气滞证，病情稍有进展，正盛邪实者属肝胆湿热证，二者的病位均局限在脾胃、肝胆，邪气尚未深入肠腑，多为轻症急性胰腺炎的证候类型，如果素体正气充足，并且治疗及时，则转入恢复期不再发生重症。如湿热毒邪由脾胃、肝胆继续深入到达肠腑，则形成腑实热结证。《素问·五藏别论》云:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。”腑以通为用，实热积滞停聚肠腑，以致腑气闭结，浊气不泄，熏灼五脏，可影响全身脏腑系统的生理功能，损及心、肺、肾、脑、肠等诸多脏腑，故腑实热结证可见于重症急性胰腺炎，即使属于轻症急性胰腺炎者，随着病情进展其重症发生率也比较高。当急性胰腺炎失治误治以至于病情进一步发展，毒邪入血，耗血动血，迫血妄行，则形成瘀毒互结证，由于瘀毒互结是急性胰腺炎病情加重及产生变证的病理基础，故其重症发生率极高。至于内闭外脱证，基本出现在疾病后期危重阶段，脏气衰竭，三阴三阳、五脏六腑皆受病，是重症急性胰腺炎才有的证候类型[4-5,10]。本研究表明，腑实热结证、瘀毒互结证和内闭外脱证中重症急性胰腺炎发生率较高，肝郁气滞证中重症急性胰腺炎发生率明显低于腑实热结证、瘀毒互结证、内闭外脱证，肝胆湿热证中重症急性胰腺炎发生率明显低于瘀毒互结证、内闭外脱证，符合急性胰腺炎的病机演变特点。黄天生等[12]对127例早期急性胰腺炎的临床研究发现，胃肠热结证或胃肠热结兼有肝胆湿热证者，其重症急性胰腺炎发生率明显高于肝郁气滞证和肝胆湿热证。

综上所述，本研究发现肝胆湿热证、腑实热结证和肝郁气滞证是急性胰腺炎最主要的3个证型，急性胰腺炎的证候分布与发病季节、病因和临床类型有关，可为医疗工作者运用中医药手段诊治急性胰腺炎提供一定参考。目前国内学者对于急性胰腺炎的辨证分型已经达成了比较全面的共识，急性胰腺炎证候规律以及证型规范化研究将会成为今后的研究重点之一。

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