钟琴教授从痰湿论治痛风

邓志勇+钟琴+马武开+刘正奇+李贺+孙贵炎+吕宁霁

【摘 要】 钟琴教授认为，痰湿是痛风性关节炎发病的主要原因。根据痛风发病的临床表现不同，将痛风发作期分为湿热痹阻和痰湿阻络2个证型。治疗上分别以清热化湿和祛湿化痰为基本原则，配合规范的西医治疗常取得良好的治疗效果，且能稳定地保持尿酸持续达标，减少复发。

【关键词】 痛风；痰湿；中西医结合；治疗；钟琴

钟琴教授，主任医师，硕士研究生导师，从事风湿免疫系统疾病相关临床及科研工作近30年，承担国家自然科学基金、省部级、厅局级等多项课题，发表学术论文40余篇。钟琴教授对风湿免疫系统疾病尤其是痛风研究深入，诊治经验丰富，且临床疗效显著。

痛风（gout）是人体内嘌呤代谢紊乱导致尿酸合成增多和（或）排泄减少形成尿酸盐（MSU）沉积于关节表面引起的晶体性关节病[1]，且男性多于女性。随着生活中高嘌呤食物日益增加，高尿酸血症和痛风患者越来越多。1948年我国报道的痛风患者仅2例[2]。有文献报道，2014年惠州地区有高达26.5%的男性高尿酸血症患者，而女性亦高达15.8%；痛风患病率男性为2.6%、女性为0.01%[3]。2015年报道梅州地区有16.4%的男性高尿酸血症患者，女性有8.1%；而痛风患病率男性为1.8%、女性为0.4%[4]。各地区痛风患者的患病率及发病率各不相同，是因为痛风不仅与遗传相关，也是一种地域相关性疾病，受环境和生活条件的影响较大。

痛风以关节疼痛为主要临床症状，属中医学“痹证”范畴。历代医家根据其发病特点称为历节、脚气病、白虎病、白虎历节、历节风等。直到元代朱丹溪才第一次将痛风作为一种单独的疾病命名：“痛风者，四肢百节走痛，他方谓之白虎历节风证是也。”又在《丹溪手镜》中将痛风与其他关节痛疾病明确区别[5]。历代医家根据临床诊疗经验从本病的不同角度对病因病机及诊疗进行了详细的阐述，均有不同的見解。钟琴教授通过近30年的临床经验，对痛风的病因病机及诊疗有独特的见解。笔者有幸拜师学习，获益颇丰，现就钟琴教授对痛风的诊治简述如下。

1 病因病机

《黄帝内经》将痹证概括为：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹或痛、或不仁、或寒、或燥、或湿。”张仲景在《金匮要略》中将“风湿”和“历节病”分别叙述，“病者一身尽疼，发热所剧者，名风湿”“寸口脉沉而弱，沉即主骨……故曰历节”。张仲景认为本病以“盛人”、身体羸弱、气血亏虚、酒食过盛、风寒湿夹杂等为发病原因。朱震亨《格致余论·痛风论》言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂。”认为痛风的发生是外寒内热、气凝血瘀所致。吴铁[6]

诊治痛风以脾肾亏虚为主，湿热、痰浊、热毒、瘀血为标，治疗以清热解毒、利湿邪浊、化瘀通络止痛为法。朱良春[7]提出痛风“症似风而本非风”，其病因多是浊瘀内阻、脾肾失调。李明等[8]从湿热、痰瘀、浊毒互结，下注关节经络，气血壅滞不畅的病机探讨痛风性关节炎急性发作，所以在治疗急性痛风性关节炎时常予健脾、祛湿、消肿、化瘀之药，疗效甚佳。禀赋不足，饮食不节，导致脾失健运、肾失气化；或外感湿邪过甚，致脾肾运化失调，清浊不分，痰湿内停；加之外感风寒湿邪，邪气凝聚，瘀久化热，灼津成痰，痹阻经络，气血不通而发病，是历代医家对于痛风发病的认识。

钟琴教授认为，先天禀赋不足、酒食过甚、过食肥甘厚味是痛风形成的诱因，其结果是脾胃运化功能失调。脾气亏虚，运化不足，水湿内生；或脾胃素虚，卫表不固，外感风寒湿邪；最后湿邪凝聚成痰，痰湿蕴久化热，流注关节发为痛风。脾为后天之本，主运化、主升清、主统血。若脾胃功能受损，不能运化水湿，饮食肥甘厚腻，更加重脾胃运化负担，升降清浊功能无权，水谷精微不能正常转化，湿浊之气随气血运行于关节，阻滞经络，故可出现局部关节疼痛、肿胀、屈伸不利、活动受限等症状。根据本病的病机特点，治疗当按照缓解期和急性期的不同表现遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。而钟琴教授认为，痰湿、湿热痹阻经络是其主要病机。

2 分型而治

2.1 湿热蕴结，瘀久化热 湿热蕴结证的痛风患者，常见急性发作的单关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈难忍，有如白虎撕咬之状，夜间尤甚，活动明显受限，疼痛拒按。多首发于足趾关节，尤其是第一跖趾关节，也有以踝、膝、腕及手部关节急性炎症反应为首发症状。多数医家在临证中将湿热邪气痹阻经络作为痛风急性发作的基本病机。杨润兰[9]认为，痛风急性期是湿热瘀滞经络。王琦[10]认为，痛风发作的关键是湿热痰瘀互结，经络气血运行受阻，邪气停于筋脉关节所致。钟琴教授认为，湿热蕴结是该类痛风患者发病的主要病因，由于饮食、环境、先天禀赋等因素，脾胃运化功能紊乱，内生湿邪；或湿邪外侵，蕴久化热，流注关节，阻滞经脉，气血不通，不通则痛，则见关节红、肿、热、痛，活动受限，触之痛甚。此类患者常兼见溲黄便干，舌红，苔黄，脉滑数。治疗上当以清热解毒、化湿通络为原则。常以苍术、半夏、天南星、茯苓、桃仁等除湿祛邪，黄芩、黄柏皮、连翘等清热解毒，红花、川芎、当归、陈皮等行气化瘀，配合运用使气行则瘀血自散，热清湿去则病情自安。

2.2 痰湿痹阻，经络不通 痛风是一种反复发作性疾病。钟琴教授认为，反复发作的痛风病因病机十分复杂，是一种难治性疾病，属“尪痹”范畴。痰湿瘀阻经络是痛风反复发作的关键。痰、湿、瘀互结于筋脉关节，导致关节长期反复疼痛；互结于五脏六腑，导致正气不足、生化乏源，使关节疼痛持续难解[11]。水湿内停，聚而成痰，痰浊日久，瘀血必生，是故本病的发病机制当为痰瘀互结、气血运行不畅、经脉不利。如《类证治裁·痹证论治》所言：（久痹不愈）“必有湿痰败血瘀滞经络。”商宪敏等[12-13]均认为，寒、痰、湿、瘀是痛风形成的基础。久病必瘀、病久必虚，所以痛风反复发作的结果是脾肾俱虚。此类患者疼痛反复发作，缠绵难愈，发作时关节漫肿，或见皮肤紫暗，或呈硬结，或痛风石形成，多见舌暗红，苔腻，脉弦或涩。治疗当祛邪与扶正并行、标本兼顾，予化痰散结、除湿止痛，兼活血通络、补益肝肾中药。钟琴教授常以附片、肉桂联合络石藤、海风藤、羌活、独活等温通经络，地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等破瘀散结，金毛狗脊、牛膝、杜仲等补益肝肾。痰化湿除瘀去，则气顺血行、经脉通畅，关节疼痛自然减轻或消除。endprint

3 预后及调护：健脾益肾，标本兼顾

钟琴教授认为，痛风间歇期多为先天禀赋不足，或饮食损伤脾胃，脾肾亏虚，不能温化水饮，水湿内停，聚而为痰，痰瘀互结，流注于关节，气血运行不畅，不通则痛。患者或见关节酸痛不适，或见关节漫肿甚，或见疲倦乏力，或见不思饮食，或见腰膝酸软，舌淡胖，常有齿痕，苔白或腻，脉沉，且多见于中老年男性。顾护脾肾在治疗过程中较为重要，肾气蒸腾，肾阳温煦，脾气升清，运化水液，气化则成津，共同维持着人体水液代谢的协调

平衡。

4 病案举例

患者，男，53岁，2017年6月15日初诊。主诉：反复多关节肿痛10余年，复发1周。患者10余年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节肿痛，局部皮色红，皮温升高，触之痛甚，活动受限，就诊于当地诊所，予消炎止痛后症状消失。10余年来，患者跖趾关节、踝关节、膝关节、手腕关节等多关节反复肿痛，每次发作在当地诊所治疗后疼痛症状消失。后双足侧面、双肘逐渐出现大小不等痛风石结节。1周前因饮酒后症状加重就诊于本院。症见：患者体型肥胖，言语洪亮，双膝关节疼痛，皮色稍红，皮温稍高，活动受限，双足侧面、双肘、双腕关节可见大小不等痛风石形成，大便黏滞臭秽，舌红有瘀点、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸598 μmol·L-1，红细胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）7.6 mg·dL-1。中医辨证为湿热蕴结，以清热除湿、化痰通络为治则，拟用钟琴教授经验方痛风停汤加减：生石膏30 g、知母15 g、黄柏15 g、萆薢10 g、生薏苡仁15 g、砂仁15 g、川牛膝15 g、络石藤15 g、大血藤15 g、甘草6 g等。每日1剂。美洛昔康片，每次7.5 mg，每日1次，早飯后口服。

2017年6月22日二诊，患者关节疼痛明显减轻，已能适量活动，皮色已不红，舌暗，苔腻微黄，脉滑。实验室检查：血尿酸532 μmol·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.1 mg·dL-1。嘱患者停用美洛昔康片，并拟上方去石膏、知母、黄柏等，加苍术、白术、柴胡、茯苓、半夏、白芍、陈皮等健脾化痰通络、疏肝行气，联合使用碳酸氢钠片及别嘌醇片口服，1个月后复查。

2017年7月4日三诊，患者关节活动可，已无明显疼痛，稍压痛，局部皮肤颜色正常，舌淡、苔白腻，脉弦细。实验室检查：血尿酸445 μmol·L-1，

ESR 19 mm·h-1，CRP 0.8 mg·dL-1。调整方药予生薏苡仁、砂仁、牛膝、山药、茯苓、白术、苍术、络石藤、海风藤、大血藤、萆薢、当归、泽泻、生地黄、牡丹皮、炙甘草等健脾化湿、通络益肾。

2017年7月30日四诊，实验室检查：血尿酸368 μmol·L-1，ESR 17 mm·h-1，CRP 0.6 mg·dL-1。

且患者右肘关节痛风石结节变软，直径较首诊时变小。后随诊3个月余，患者病情控制稳定，血尿酸持续稳定达标，痛风未再复发，右肘关节痛风石基本消除，余各痛风石均有变软征象。

按语：钟琴教授认为，该患者就诊时为湿热蕴结之象，经治疗后，热邪已清，余痰湿蕴结的表现，故二诊时需健脾化痰、通络行气。脾无阳不化，肾无气不行，化痰除湿也有赖于肾气的蒸腾，所以在健脾化湿之时当益肾行气、疏经通络。

5 结 语

痛风发病急骤，疼痛剧烈，且常反复发作，大幅度降低了患者的生活质量。目前，西医学对于痛风尚无法根治，多以抗炎止痛治疗痛风急性发作期，以长期保持血尿酸稳定达标治疗痛风缓解期；而西医治疗痛风禁忌证较多，副作用较多，中医药治疗痛风有一定优势。钟琴教授在多年的临床中从痰、湿论治痛风，不论是急性痛风还是难治性痛风，对缓解症状和控制病情均有明显的疗效。

6 参考文献

[1] 曾学军.《2010年中国痛风临床诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志，2012，32（6）：438.

[2] 许政刚.痛风的诊断与误诊[J].北京医学，1987，9（6）：367-369.

[3] 谭立夫，朱君，严秒娟，等.惠州市惠阳区2008—2014年痛风和高尿酸血症的流行病学调查[J].现代诊断与治疗，2016，27（10）：1919-1920.

[4] 方霖楷，陈启云，温义权，等.梅州地区居民高尿酸血症及痛风的流行病学调查[J].新医学，2016，47（3）：183-186.

[5] 赵书锋，郝贤，王世勇.朱丹溪痛风学说古今论[J].中医药学报，2008，36（1）：6-7.

[6] 郭锋.吴铁泻浊化瘀痛风汤治疗痛风[J].实用中医内科杂志，2015，29（9）：16-17.

[7] 蒋恬，顾冬梅，江汉荣，等.从浊瘀内阻、脾肾失调重新认识痛风[J].南京中医药大学学报，2016，32（1）：4-5.

[8] 李明，黄传兵，贾建云，等.健脾泄浊法治疗急性期痛风性关节炎的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2015，10（5）：647-648.

[9] 杨润兰.辨证治疗痛风性关节炎46例临床观察[J].新中医，1998，30（2）：23-24.

[10] 包蕾，张惠敏，闵佳珏.国医大师王琦治疗痛风经验[J].环球中医药，2016，9（5）：610-612.

[11] 钟琴，马武开，刘正奇.从痰、毒、瘀论治难治性痛风体会[J].风湿病与关节炎，2016，5（3）：48-49.

[12] 高菁，胡娟.商宪敏教授治疗痛风的临床经验[J].现代中医临床，2016，23（1）：1-4.

[13] 贾秋颖.段富津教授治疗痛风临床经验[J].风湿病与关节炎，2017，6（9）：43-45.

收稿日期：2017-08-24；修回日期：2017-11-10endprint