切开复位锁定钢板内固定术与Acumed肱骨髓内钉固定术治疗两或三部分肱骨近端骨折疗效比较

陈志强， 庄 健泉州市惠安县医院 骨科，福建 泉州 362100

肱骨近端骨折好发于老年人群，特别是老年女性[1-3]。对无移位或存在略微移位的骨折患者来说，保守治疗效果较好；但保守治疗对移位或不稳定骨折的效果不理想，易出现肩关节僵硬等并发症，不利于肩关节功能恢复。对于此类患者，多建议手术治疗，以骨折端解剖复位、内固定及术后早期康复训练为原则[4]。目前，临床手术处理肱骨近端骨折的方法较多，其中最常见的是切开复位锁定钢板内固定术，但应用锁定钢板有出现肱骨头内翻移位等并发症的风险。随着内固定材料、外科技术的不断发展和进步，髓内钉现已作为一种新型手段应用于肱骨近端骨折的治疗中，其具有切口小、稳定性好等特点[5-6]。本研究通过回顾性分析泉州市惠安县医院自2015年1月至2017年6月收治的110例两或三部分肱骨近端骨折患者的临床资料，旨在比较切开复位锁定钢板内固定术与Acumed肱骨髓内钉固定术治疗两或三部分肱骨近端骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者110例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经X线、CT检查确诊为闭合性骨折；(3)Neer分型为两或三部分肱骨近端骨折[7]；(4)伤后至手术时间≤1周；(5)有手术指征；(6)术后随访时间≥6个月；(7)临床和随访资料完整。排除标准：(1)病理性骨折；(2)存在手术禁忌证或手术不耐受；(3)多发骨折；(4)接受本研究以外的其他治疗；(5)伴血管神经损伤；(6)中途失访或资料不全。根据采用切开复位锁定钢板内固定术或Acumed肱骨髓内钉固定术的不同，将患者分入锁定钢板组(n=64)与髓内钉组(n=46)。锁定钢板组中，男性16例，女性48例；年龄34～80岁，平均年龄(62.03±5.14)岁；体质量46～75 kg，平均体质量(62.18±3.25)kg；受伤原因：摔伤36例，车祸伤23例，高处坠落伤5例。髓内钉组中，男性12例，女性34例；年龄33～78岁，平均年龄(61.86±5.03)岁；体质量47～74 kg，平均体质量(62.22±3.16)kg；受伤原因：摔伤27例，车祸伤17例，高处坠落伤2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 锁定钢板组 气管插管全身麻醉，成功后选择沙滩椅体位，从胸大肌三角肌或肩峰前外侧入路，皮肤、皮下组织逐层切开，过程中保护血管免受损伤。切开筋膜，显露肱骨近端和骨折部位，清理骨折端软组织，常规复位后克氏针临时固定，于大结节放置锁定钢板，克氏针临时固定肱二头肌腱后，C型臂X线机透视下确定复位和钢板固定满意，随后将肱骨头部位锁定、干部锁定拧入。肩袖缝合固定在锁定钢板上，留置引流管，切口关闭，术毕。

1.2.2 髓内钉组 气管插管全身麻醉，成功后选择沙滩椅体位，肩峰前外侧行约3 cm切口，于三角肌前、中1/3交界处，沿肌纤维走向将三角肌劈开，过程中保护腋神经免受损伤。直视下沿肌纤维将肩袖切开，于肱骨头后侧拧入1枚带螺纹的克氏针，转动克氏针，旋转肱骨头复位骨折，将1根导针插入肱二头肌腱后，C型臂X线机透视下确定导针位置正确，之后开始扩髓，注意保护肩袖。扩髓后，将大小合适的髓内钉插入髓腔，保证髓内钉尾端埋入肱骨头关节面，肱骨近端螺钉和其他螺钉拧入，直视下对肩袖缝合修复，再次透视下确定复位和螺钉固定情况，切口逐层缝合，术毕。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者围术期相关指标、骨折愈合时间、并发症发生情况、术前与术后6个月的视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)、术前与术后6个月的Constant-Murley评分、术后6个月的肩关节活动度；围术期相关指标包括：手术时间、术中出血量、切口大小；骨折愈合标准：局部不存在压痛，局部活动正常，X线显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线；VAS评分用于评估患者疼痛情况，共0～10分，0分表示无痛，10分表示最痛，分数越高，提示越疼痛；Constant-Murley评分用于评估肩关节功能，包括：疼痛、功能活动、肌力、肩关节活动度4个方面，分别占15、20、25、40分，满分100分，分数越高，提示越好；术后6个月行X线检查，记录两组患者肩关节活动度，包括内旋、外旋、外展、后伸角度。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较 髓内钉组的手术时间、术中出血量、切口大小均明显小于锁定钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者骨折愈合时间比较 髓内钉组的骨折愈合时间为(88.55±10.43)d，明显小于锁定钢板组的(112.56±12.38)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 两组患者均无神经和血管损伤、内固定松动断裂、再骨折发生。锁定钢板组术后发生骨折延迟愈合2例、肩关节活动部分受限1例，并发症发生率为4.7%(3/64)；髓内钉组术后发生肩关节疼痛1例，并发症发生率为2.2%(1/46)。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围术期相关指标比较

2.4 两组患者术前与术后6个月VAS评分和Constant-Murley评分比较 锁定钢板组与髓内钉组的术后6个月VAS评分明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组的术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组的术后6个月VAS评分比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。锁定钢板组与髓内钉组的术后6个月Constant-Murley评分明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组的术前Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组的术后6个月Constant-Murley评分比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前与术后6个月VAS评分和Constant-Murley评分比较评分/分)

注：与同组术前比较，①P<0.05

2.5 两组患者术后6个月肩关节活动度比较 锁定钢板组和髓内钉组的术后6个月肩关节内旋、外旋、外展、后伸角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后6个月肩关节活动度比较角度/°)

3 讨论

目前，对不稳定或移位肱骨近端骨折常采取手术治疗，由于该骨折部位分布在松质骨和皮质骨交界处，骨质内固定螺钉把持力不高，术后易引发螺钉松动、骨折延期愈合等并发症[8]。临床上应用的内固定材料多样，如普通加压钢板、锁定钢板等[9-11]。近年来，锁定钢板逐渐取代普通加压钢板成为肱骨近端骨折最常见的应用材料，其生物力学稳定，带锁螺钉设计使钢板和螺钉合为一体，可对骨折块整体加压，骨质把持力大，避免或减少术后退钉现象出现；同时，与普通加压钢板比较，锁定钢板对软组织的剥离较少，有利于肱骨头、骨折断端血运保护，促进骨折早期愈合，避免肱骨头缺血性坏死发生[12]。谢继勇等[13]通过与解剖钢板内固定比较，发现肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、肩关节功能改善明显等特点。但临床实际应用中，锁定钢板也存在一定的不足：锁定钢板系统体积大，术中需充分显露方可置入，这样会加重血供破坏，引发医源性肩袖损伤，另外，钢板接触骨质较多，可能影响骨折愈合。

髓内钉固定也是肱骨近端骨折外科治疗手段之一，其除了稳定性好以外，还具有手术切口小、手术出血量少、软组织破坏小等特点，与肩关节生物力学相符[14]，特别适合两部分外科颈骨折。髓内钉材料较多，包括交锁髓内钉、Multiloc髓内钉、Acumed肱骨髓内钉等[15-16]。有研究表明，与锁定钢板比较，髓内钉治疗两或三部分肱骨近端骨折具有手术时间短、切口小、术中出血量少等特点[17-19]。Acumed肱骨髓内钉系统近端存在多个锁定孔，骨质把持较好，能良好地固定骨折块，稳定性强。本研究结果显示，切开复位锁定钢板内固定术与Acumed肱骨髓内钉固定术随访6个月的VAS评分、Constant-Murley评分、肩关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，这与既往相关研究[20]结果相符。由此可见，髓内钉、锁定钢板均可明显减轻骨折患者疼痛，促进患者早期功能锻炼和恢复肩关节功能。在手术时间、术中出血量、切口大小、骨折愈合时间方面，Acumed肱骨髓内钉比锁定钢板更具优势，分析其原因：(1)髓内钉为更加微创的操作，对软组织和肱骨近端血运的破坏小；(2)锁定钢板需切开复位，剥离软组织相对多，对肱骨近端血运破坏明显。在并发症方面，两组术式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其中，锁定钢板组出现骨折延迟愈合2例、肩关节活动部分受限1例：前者可能与切开复位破坏肱骨近端骨折血运有关，后者可能与术后功能锻炼缺乏和软组织粘连有关；髓内钉组出现肩关节疼痛1例，其可能与术中扩髓时损伤肩袖和邻近软组织有关。

综上所述，切开复位锁定钢板内固定术与Acumed肱骨髓内钉固定术均可明显改善两或三部分肱骨近端骨折患者肩关节活动度及其功能，但Acumed肱骨髓内钉固定术在减少创伤、缩短手术时间、促进骨折愈合方面更具优势。

[1] 丁裕润,王伟力,马 涛,等.锁定钢板与髓内钉治疗老年肱骨近端二、三部分骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2016,19(1):75-78.

[2] 郝建军,万烽磊,胡 江,等.应用MIPPO技术治疗肱骨近端伴肱骨干骨折的解剖学研究[J].解放军预防医学杂志,2016,34(S1):3.

[3] 刘柱同,张 瑞,章坚林,等.人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂性骨折24例[J].武警后勤学院学报(医学版),2016,25(2):140-142.

[4] 许华亮,李爱国,赖敏锋,等.经皮微创钢板内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2017,25(6):503-507.

[5] 李雪飞,王林祥,王铁军,等.锁定髓内针系统与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(6):1681-1682.

[6] 赵东升,郑晓勇,余清文,等.Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].实用骨科杂志,2017,23(5):453-455.

[7] 赵 明,张作君,王俊颀,等.细化肱骨近端骨折的Neer分类[J].中医正骨,2011,23(10):34-36.

[8] 程 刚,陶占怀,张 博,等.锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ部分骨折的临床对比研究[J].医学研究杂志,2016,45(7):108-111.

[9] 邢宏文,慈晓杰,王晨霖.胫骨远端骺离骨折撑开复位有限内固定16例分析[J].解放军预防医学杂志,2016,34(S2):312.

[10] 杨 寅,张延平,梁 晨,等.脉冲冲洗、负压封闭引流技术联合解剖型锁定钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折[J].创伤与急危重病医学,2016,4(2):76-79.

[11] 林国兵,李远东,沈 锋,等.弹性髓内针与钢板内固定治疗肱骨中下段粉碎性骨折疗效比较[J].临床军医杂志,2016,44(1):19-22.

[12] Chow RM,Begum F,Beaupre LA,et al.Proximal humeral fracture fixation：locking plate construct intramedullary fibular allograft[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(7):894-901．

[13] 谢继勇,谭 响,皮昌军,等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效[J].中华创伤杂志,2017,33(5):414-418.

[14] 卢 苇,李东亮.髓内钉与解剖锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].浙江临床医学,2017,19(3):524-525.

[15] 熊福军,贺西京,冯宏伟,等.髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床结果及预后分析[J].实用骨科杂志,2017,23(3):226-230.

[16] 杨国勇,向 明,陈 杭,等.Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的近期疗效[J].中华骨科杂志,2016,36(2):103-112.

[17] Giannoudis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures using the Polarus intramedullary nail;our institutional experience and review of the literature[J].J Orthop Surg Res,2012,7(1):39.

[18] Trepat AD,Popescu D,Fernandez-Valencia JA,et al.Comparative study between locking plates versus proximal humeral nail for the treatment of 2-part proximal humeral fractures[J].Eur J Orthop Surg Trauma,2012,22(5):373-379.

[19] 高 峰,王秀会,周小小,等.交锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗Neer2、3部分肱骨近端骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(7):702-705.

[20] Putti AB,Uppin RB,Putti BB.Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2009,17(2):139-141.