口服小剂量利尿剂延迟18F-FDG PET/CT显像诊断泌尿生殖系统肿瘤

邹 琼，焦 举，杨 婷，吕殷婷，江淑琴，曹素娥，张 勇>

(中山大学附属第三医院核医学科，广东 广州 510630)

近年来，18F-FDG PET/CT已在多种恶性肿瘤的诊断和分期中发挥重要的作用。但由于常规显像剂18F-FDG在人体内通过泌尿系统排泄，可在双肾、输尿管及膀胱形成大量放射性滞留而影响相关部位肿瘤的探测，限制了18F-FDG PET/CT在泌尿生殖系统恶性肿瘤诊断及局部分期中的应用。采用利尿剂排空泌尿系统显像剂滞留，可有效辅助泌尿生殖系统肿瘤的PET/CT诊断，但利尿剂的剂量和给药方法、给药时间存在差异。为优化18F-FDG PET/CT显像时利尿的使用方法，本研究比较口服两种剂量呋塞米的利尿效能，探讨口服小剂量呋塞米利尿延迟显像用于18F-FDG PET/CT诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年2月—2017年2月临床拟诊泌尿生殖系统恶性肿瘤47例患者的18F-FDG PET/CT图像。将患者分为2组：常规剂量利尿组12例，口服40 mg呋塞米，男9例，女3例，年龄50～80岁，中位年龄57.5岁；小剂量利尿组35例，口服20 mg呋塞米，男26例，女9例，年龄33～82岁，中位年龄60岁。所有患者均知情同意。初诊原发肿瘤患者经病理组织学确诊，术后复查或多发病灶患者经多种影像学检查和随访确诊。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery PET/CT机。18F-FDG放化纯度>95%。检查前患者至少空腹6 h，控制血糖<7.0～8.3 mmol/L，静脉注射18F-FDG 3.7MBq/kg体质量，饮水800～1 000 ml，注射后1 h行常规PET/CT显像。CT采集条件：电压140 kV，电流70～160 mA，螺距0.75。PET采集条件：全身显像常规扫描范围为股骨中段至头顶，5～8个床位，每个床位采集4 min。延迟显像：小剂量利尿组，PET/CT全身显像后患者口服20 mg呋塞米，充分饮水水化，并多次排尿，1 h后充盈膀胱行局部PET/CT利尿延迟显像；常规剂量利尿组，口服40 mg呋塞米，其余方法同小剂量利尿组。

1.3 图像分析 采用有序子集最大期望值迭代法重建PET图像，图像衰减校正采用CT数据。将PET和CT图像传输至AW4.6工作站进行图像对位融合。由2名有经验的PET/CT医师对PET图像、CT图像和PET/CT融合图像进行独立阅片。

视觉分析：观察2组患者利尿前后的图像，评价利尿效果，分析病灶的放射性分布。利尿效果：良好，利尿后泌尿系统放射性接近本底；一般，泌尿系统放射性介于本底和肝脏之间；差，泌尿系统放射性高于肝脏放射性。

定量分析：在病灶、膀胱内尿液或病灶周围肾脏及输尿管内尿液勾画ROI(直径11 mm)，记录最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)，计算两组患者常规显像、延迟显像的病灶/尿液SUVmax的比值(T/U)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。分类资料以频数和百分比表示，非连续计量资料以中位数和范围表示，连续计量资料以±s表示。2组内利尿前后SUVmax、T/U比较采用配对t检验，2组间比较采用独立样本t检验。计算小剂量利尿组常规显像和延迟显像诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率，比较采用配对χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组利尿前常规PET/CT图像均可见肾脏、输尿管、膀胱具有较高的放射性分布，利尿后泌尿系统放射性明显降低，可显示泌尿生殖系统病灶(图1)。小剂量利尿组利尿效果良好率为91.43%(32/35)，3例患者利尿效果一般。常规剂量组利尿效果良好率为91.67%(11/12)，1例患者利尿效果一般。小剂量利尿组和常规剂量组各有1例患者口服呋塞米后发生恶心、呕吐，不良反应发生率分别为2.86%(1/35)、8.33%(1/12)。

小剂量利尿组常规显像和延迟显像尿液SUVmax分别为27.87±18.28、3.35±1.40，差异有统计学意义(t=8.16，P<0.001)。常规剂量利尿组常规显像和延迟显像尿液SUVmax分别为32.17±23.60、4.26±1.60，差异有统计学意义(t=4.21，P=0.001)。2组常规显像尿液SUVmax差异无统计学意义(t=-0.57，P=0.574)，延迟显像尿液SUVmax差异无统计学意义(t=-1.85，P=0.07)。

小剂量利尿组，常规显像和延迟显像T/U为0.49±0.44、4.12±2.95，差异有统计学意义(t=-7.40，P<0.001)。小剂量利尿组30例PET延迟显像真阳性患者，病灶最大径为(37.97±31.71)mm，SUVmax为12.02±7.97。常规剂量利尿组，常规显像和延迟显像T/U分别为0.68±0.44、3.14±1.81，差异有统计学意义(t=-3.96，P=0.005)。常规剂量利尿组9例PET延迟显像真阳性患者，病灶最大径(49.37±29.33)mm，SUVmax为10.27±7.07。小剂量组与常规剂量组常规显像T/U差异无统计学意义(t=-1.10，P=0.28)；延迟显像T/U差异无统计学意义(t=0.90，P=0.38)。

小剂量利尿组患者经病理及临床证实31例为恶性肿瘤(6例肾透明细胞癌，2例肾盂移行细胞癌，2例输尿管移行细胞癌，7例膀胱尿路上皮癌，9例前列腺癌，4例肾淋巴瘤，1例膀胱淋巴瘤)，1例肾结核，3例前列腺癌术后阴性结果。真阳性30例，假阳性1例，真阴性3例，假阴性1例。延迟显像诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的灵敏度96.77%(30/31)，特异度75.00%(3/4)，阳性预测值96.77%(30/31)，阴性预测值75.00%(3/4)，准确率94.29%(33/35)；常规显像诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的灵敏度61.29%(19/31)，特异度50.00%(2/4)，阳性预测值90.48%(19/21)，阴性预测值14.29%(2/14)，准确率60.00%(21/35)；延迟显像的灵敏度(χ2=11.78，P<0.001)及准确率(χ2=11.67，P<0.001)均高于常规显像。常规剂量利尿组12例患者，经病理及临床证实10例为恶性肿瘤(5例肾透明细胞癌，2例膀胱癌，3例前列腺癌)，1例为输尿管结核，1例为前列腺癌术后阴性。真阳性9例，假阳性1例，真阴性1例，假阴性1例。常规剂量组延迟显像诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的灵敏度90.00%(9/10)，特异性50.00%(1/2)，阳性预测值90.00%(9/10)，阴性预测值50.00%(1/2)，准确率83.33%(10/12)。

3 讨论

目前，18F-FDG PET/CT被广泛用于恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评估及预后分析。但因18F-FDG可自由地排泄入尿液，且不会被近端肾小管重吸收，限制了18F-FDG PET/CT在泌尿生殖系统恶性肿瘤的诊断、局部分期及探测局部肿瘤复发、治疗监测的应用[1-2]。本研究小剂量组患者常规PET/CT显像灵敏度为61.29%，特异度为50.00%。因此，既往18F-FDG PET/CT主要用于已确诊的泌尿生殖系统肿瘤的全身临床分期，以及探测转移灶如淋巴结、远处器官转移等[3-6]。

图1 患者男，57岁，膀胱非浸润性尿路上皮癌，小剂量利尿组 A.全身MIP示膀胱放射性分布浓聚; B.CT示膀胱充盈欠佳，左侧壁见软组织结节突向腔内; C.PET图像; D.PET/CT融合图像示膀胱较多放射性干扰，不能评估病灶代谢特征; E.延迟显像盆腔MIP图像见盆腔左侧高代谢灶; F.延迟显像CT示膀胱充盈良好，左侧壁结节呈宽基底，约16 mm×11 mm; G.延迟显像PET图像，膀胱尿液放射性基本清除，左侧壁结节代谢特征清楚显示; H.延迟显像PET/CT融合图像示膀胱左侧壁结节呈18F-FDG高摄取，SUVmax为16.2

为提高泌尿生殖系统恶性肿瘤的PET/CT诊断效能，首先必须清除泌尿系统尿液高放射性的干扰。既往研究[7]报道，生理盐水膀胱灌洗可稀释膀胱尿液的放射性，但有创，且增加了患者插管、灌洗的疼痛及感染风险，也增加了辐射剂量，还可能导致体外污染。水化也可降低泌尿系统的放射性滞留，但利尿效果欠佳，维持时间较短，必须配合利尿剂使用才可达到较好的利尿效果。利尿介入试验可增加尿流量，促进18F-FDG在泌尿系统中的排泄，是较理想的选择方式。利尿剂配合水化导致的多尿，使泌尿系统高浓度示踪剂的尿液迅速被低浓度示踪剂的尿液替换，增加病灶与尿液的对比效果。呋塞米为袢利尿剂，效果强、起效快，可在18F-FDG显著生物衰减前达到最大利尿效果，是PET/CT显像最常采用的利尿剂[8]。

有研究[2,8-11]报道，呋塞米的使用可提高泌尿系统恶性肿瘤的PET/CT诊断效能，口服法和静脉注射法利尿介入试验的利尿效果相似。Nayak等[2]研究25例膀胱癌患者，发现增强CT诊断敏感度为92%，静脉注射20～40 mg呋塞米的利尿PET/CT灵敏度达96%，平均SUVmax为5.3，增强CT诊断局部淋巴结转移的灵敏度为44%，利尿PET/CT灵敏度为78%，表明采用呋塞米进行利尿介入试验具有可行性。本研究利尿后PET/CT的诊断泌尿生殖系统恶性肿瘤的灵敏度达96.77%，高于利尿前，提示使用口服小剂量呋塞米的方法可达到与口服或静脉注射常规剂量呋塞米类似的诊断效能。此外，延迟显像有助于疾病的诊断，如常规PET/CT显像时间较长，为避免患者不能憋尿，上机前患者一般排空膀胱，导致CT图像难以显示膀胱壁是否增厚，以及有无结节或肿块；延迟显像时间较短，上机前可充盈膀胱，CT图像可显示膀胱壁的情况；延迟显像还能辅助良恶性疾病的鉴别诊断。

关于利尿介入18F-FDG PET/CT显像中利尿剂的剂量和给药时间尚需进一步优化。多采用静脉注射40 mg或20 mg呋塞米，部分采用口服40 mg呋塞米的方法[12-13]。静脉注射呋塞米增加了医务人员的辐射剂量，且可能引起部分患者产生急迫症状，且可能导致恶心、呕吐等不良反应。本研究结果显示，小剂量利尿组泌尿系统SUVmax值降低，T/U增高，病灶与尿液分辨更清楚，诊断效能提高。小剂量口服利尿法简单无创，更安全，患者依从性好，可减少医务人员的辐射暴露，有良好的利尿效果，可分辨病灶及了解病灶的代谢特征，具有较好的临床应用价值。

有研究[13]报道，相对于其他泌尿生殖系统肿瘤，利尿PET/CT对膀胱肿瘤的诊断具有更重要的价值。因为，膀胱病灶受膀胱内尿液的放射性影响最大，呋塞米可明显降低膀胱内放射性，清晰显示膀胱病灶。另外，有研究[9-10,14]报道利尿PET/CT对直肠癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等其他腹盆部肿瘤也有一定的诊断价值，提示本研究所使用的小剂量口服利尿法在诊断腹盆部恶性肿瘤的临床应用前景广阔。

本研究的不足：病例数较少，尚需更多病例进一步验证；与常规剂量相同，小剂量利尿法也不适用于重病患者，以及小便失禁、无意识、不能憋尿超过15 min的患者；本研究中肾透明细胞癌诊断假阴性、肾结核诊断假阳性的情况仍然无法避免，仍有待更佳的诊断方法。

综上所述，小剂量口服法利尿延迟PET/CT显像简便、易行，可达到与常规剂量利尿法相同的利尿效果，有助于提高泌尿生殖系统的恶性肿瘤的诊断效能，可应用于对泌尿生殖系统恶性肿瘤的诊断。

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《中国医学影像技术》投稿要求(三)

15计量单位采用国际单位制并严格执行国家标准GB 3100～3201《量和单位》的规定，使用法定计量单位，不再使用N(当量浓度)、M(克分子浓度)、百分比浓度[%(V/V)、%(m/m)]等已废除的非标准计量单位和符号。

16统计学符号以国家标准GB/T 3358.1-1993《统计学名词及符号》为准，样本算术平均数用英文小写斜体；标准差用英文小写斜体s；t检验用英文小写t；F检验用英文大写F；卡方检验用希文斜体χ2；相关系数用英文小写斜体r；自由度用希文斜体γ；概率用英文大写斜体P；样本数用英文小写斜体n。

17统计学方法需注明使用的统计学软件名称和版本，以及所使用的统计学方法。率的计算保留小数点后两位，年龄需要提供或者中位年龄，保留小数点后一位。

18图片研究论著类论文和短篇报道均需附有相应患者的影像学资料，图片分辨率应在300 dpi以上，JPG/JEPG格式，有良好的清晰度和对比度，最好是医院图像工作站中直接提取的图像。每图下面应标有图序号、图题、图说(解释图片内容的文字)，文中应有图位。图中箭示或文字应有说明，病理图应注明染色方法及放大倍数。

19表格本刊采用三线表，表格列于文后，每表应标有表序号、表题，文中应有表位。

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