CT征象诊断创伤性膈肌破裂

张正平，牛建栋，侯晓婧，王志涛，田兴仓，孟淑萍，王志军*>

(1.宁夏医科大学总医院放射科，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区第三人民医院超声科，宁夏 银川 750011)

表1 膈肌破裂组与膈肌无破裂组一般资料比较(n=128)

图1 患者男，43岁，左侧膈肌破裂并膈疝形成 A.CT矢状位图像显示左侧膈肌中断不连续、部分未显示(细箭)，部分腹腔脏器疝入胸腔(星号)，胃及部分腹腔脏器直接与后肋相靠即腹腔脏器依靠征(粗箭)； B.CT轴位图像显示胃与左侧后肋相靠，形成内脏依靠征象(粗箭)，左侧膈肌增厚并内侧移位(细箭)

在胸腹部损伤中，膈肌破裂发生率为0.08%～1.80%，其中约7%～60%的膈肌破裂患者在术中才得以诊断[1-2]，术前延误诊断可造成60%的病死率[3]。临床常规X线检查的敏感度、特异度均较低，易造成误诊漏诊，CT已被广泛用于膈肌破裂的诊断[4-6]。本研究回顾性分析可疑创伤性膈肌破裂的胸腹部损伤患者的CT和手术资料，探讨MSCT影像征象对创伤性膈肌破裂的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2016年12月间我院收治的256例可疑创伤性膈肌破裂的胸腹部损伤患者的资料，其中男155例，女101例，年龄18～56岁，平均(35.3±4.2)岁。患者均于伤后1周内接受CT检查，CT检查与手术的间隔时间为4 h～16天，其中183例患者接受增强CT扫描。所有患者均接受手术治疗，术后证实为膈肌破裂或膈肌无破裂。根据手术结果，共纳入创伤性膈肌破裂患者128例(膈肌破裂组)，膈肌无破裂患者128例(无膈肌破裂组)。患者性别、年龄、外伤性质和破裂部位等见表1。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliace 16螺旋CT机。扫描参数：管电压120 kV，电流300 mAs，扫描层厚5 cm，层间距5 cm，螺距1.375，重建图像层厚1.25 mm，层间距0.625 mm。增强扫描对比剂为欧乃派克(300 mgI/ml)，剂量70～80 ml，注射流速3.0 ml/L，动脉期采用自动触发扫描，ROI位于升主动脉，阈值为120 HU，门静脉期为注药后65～70 s，延迟期为3 min。

1.3 图像分析 所有图像传输至Extended Brilliance工作站，由2名有10年以上工作经验的影像科医师采用盲法对CT征象进行分析。CT征象包括：①膈肌连续性中断或膈肌部分未显示；②领口征，指腹腔内容物疝入胸腔，在膈肌破口处形成束腰状改变；③腹腔内容物进入胸腔，指腹腔内容物包括脂肪通过膈肌缺损区进入胸腔，右侧可形成驼峰征；④腹部内脏依靠，指腹腔脏器直接贴于后胸壁，二者之间无肺组织；⑤膈肌移位，指膈肌破裂游离缘向膈肌走行的内侧移位；⑥膈肌增厚，指膈肌厚度大于相应水平对侧膈肌。见图1～5。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以手术结果为金标准，采用四格表计算各CT征象和CT综合诊断的敏感度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

膈肌破裂组与无破裂组外伤性质、患者性别差异均无统计学意义(P均>0.05)，患者年龄差异有统计学意义(P<0.05)。以手术结果为金标准，膈肌连续性中断或部分未显示、领口征、腹腔内容物进入胸腔、腹部内脏依靠、膈肌移位、膈肌增厚诊断创伤性膈肌破裂的敏感度和特异度见表2。MSCT征象综合诊断的敏感度和特异度分别为92.18%(118/128)和100%(128/128)。

3 讨论

在胸腹部外伤中，CT检查被广泛应用于创伤性膈肌破裂的诊断，有研究[1]报道19种膈肌破裂的CT征象。Nchimi等[7-9]研究显示，MSCT对创伤性膈肌破裂的诊断敏感度为71%～90%，特异度为98%～100%。本研究回顾性分析膈肌连续性中断或膈肌部分未显示、领口征、腹腔内容物进入胸腔、腹部内脏依靠、膈肌移位、膈肌增厚6种主要MSCT征象，探讨MSCT诊断创伤性膈肌破裂的价值。

表2 MSCT征象诊断创伤性膈肌破裂的敏感度和特异度[%(例)]

图2 患者男，32岁，右侧膈肌破裂并膈疝形成 A.CT矢状位图像显示右侧膈肌中断不连续、部分未显示，部分肝脏疝入右侧胸腔，形成领口征(箭)； B.CT轴位图像显示右侧膈肌结节样增厚并内侧移位(箭)

图3 患者男，32岁，食管裂孔疝病史，手术探查未发现创伤性膈肌破裂 A.CT轴位图像显示膈肌增厚并移位(箭)，部位胃疝入膈上，形成食管裂孔疝及领口征(星号)； B.CT矢状位图像显示右侧膈肌不连续，部分未显示(箭)，部分肝脏明显隆起突入胸腔(星号)

图4 患者男，46岁，手术探查未发现膈肌破裂 CT轴位图像显示左侧膈肌膨升，左侧脾脏与后胸壁直接接触，形成内脏依靠征(箭) 图5 患者男，60岁，手术探查见左侧膈肌膨升，未发现膈肌破裂 CT轴位图像显示左侧膈肌明显增厚(箭)

研究[7-9]报道，MSCT征象中膈肌连续性中断或膈肌部分未显示对创伤性膈肌断裂诊断的敏感度为17%～82%，特异度为90%～100%。本研究结果显示其诊断敏感度为75.00%(96/128)，特异度为93.75%(120/128)，与既往研究[7-9]结果相似。肺基底段实变或膈肌直接与肝脏等软组织接触可掩盖部分膈肌的显示，造成膈肌缺损的假象，且右侧膈肌直接与肝脏相邻，组织对比差，更易形成假象(图3)，膈肌局限性膨升也易造成膈肌不连续的假象。正常人群中约有11%存在膈肌不连续和腹腔脏器疝入胸腔的征象，尤其多见于老年人[10-11]。因此，单纯依靠此征象诊断创伤性膈肌破裂有一定局限性。

领口征是指腹腔内容物通过膈肌缺口时局部缩窄；有研究[7-9]报道，其诊断膈肌破裂的敏感度为16%～63%，特异度为98%～100%。本研究结果显示其敏感度为84.37%(108/128)，特异度为98.43%(126/128)，提示领口征对诊断膈肌破裂具有较高价值。且领口征的发生与膈肌破裂的部位相关，左侧膈肌破裂更易发生领口征。本研究膈肌破裂组中，左侧膈肌破裂占62.50%(80/128)，右侧膈肌破裂占37.50%(48/128)。领口征也可见于先天性膈疝(Bochdalek疝、Morgagni疝)和食管裂孔疝(图3A)。

本研究中腹腔内容物进入胸腔征象的诊断敏感度为78.13%(100/128)，特异度为98.43%(126/128)，但膈肌膨升造成部分腹腔脏器进入胸腔假象可导致假阳性(图3B)，食管裂孔疝及先天性膈疝也可出现腹腔内容物进入胸腔的征象。

腹部内脏依靠征象指腹腔脏器与胸壁直接接触，中间无肺组织，在膈肌破裂患者中，由于腹部脏器失去膈肌支撑，仰卧位扫描容易出现腹腔脏器贴于后胸壁的征象，右侧以肝脏上1/3及肠管为主，左侧以胃及肠管为主。本研究结果显示其诊断敏感度为76.56%(98/128)，特异度为99.21%(127/128)，与既往研究[12]结果相似，虽然腹部内脏依靠征象特异度高，但部分膈膨升患者亦可造成脏器依靠征象(图4)。当膈肌破口出现在前部或合并大量胸腹腔积液时，此征象不易识别，诊断敏感度下降。

膈肌移位征指断裂的膈肌游离缘向内侧弯曲、移位，伴随膈肌缺如征象。本研究中其诊断敏感度为54.68%(70/128)，特异度为93.75%(120/128)，与既往研究[9]结果相似，对于部分膈肌解剖变异患者，其可出现膈肌移位的假象(图3A)。

膈肌增厚征经常出现在膈肌破裂中，有研究[13]报道其敏感度为67%，特异度为95%。本研究中其诊断敏感度为46.87%(60/128)，特异度为84.38%(108/128)。本研究中该征象诊断创伤性膈肌破裂的敏感度及特异度较低，分析原因为膈肌的解剖变异及膈肌脚增厚在正常人群亦存在，合并胸腹腔积液时，邻近膈肌也可表现为增厚(图5)。

本研究显示，综合以上6种MSCT征象诊断创伤性膈肌破裂的敏感度为92.18%(118/128)，特异度为100%(128/128)，与Bergin等[14-15]报道相似。CT现已成为膈肌破裂的主要检查方法，其多平面重建技术的应用，可清楚显示膈肌破裂的多个征象，通过综合分析各征象，可提高CT诊断膈肌破裂的敏感度及特异度。

本研究不足在于为回顾性分析，样本量少，易造成数据选择偏倚。

综上所述，MSCT表现中膈肌连续性中断或膈肌部分未显示、领口征、腹腔内容物进入胸腔、腹部内脏依靠、膈肌移位、膈肌增厚影像征象在创伤性膈肌破裂诊断价值较高。

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