颅脑损伤术后有创颅内压监测的应用效果

辛续伟　柳浩然　吴海权　徐利民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.47

摘要 目的：探讨持续有创颅内压监测对颅脑损伤术后患者治疗的指导意义。方法：选择颅脑损伤术后患者56例，随机分为观察、对照两组，各28例。观察组患者在重症监护基础上行持续有創颅内压监护，对照组在重症监护基础上以传统方法评估病情。比较两组患者意识障碍（GCS）评分和预后。结果：治疗后观察组患者意识障碍GCS评分显著优于对照组（P<0.01），观察组消化道出血、肾功能损害、电解质紊乱等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），观察组和对照组间预后差异较大，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：颅脑损伤术后患者行颅内压监测可有效指导治疗，并发症发生率低，能改善患者预后。

关键词 颅脑损伤；颅内压监测；重症监护

资料与方法

2012年4月-2016年9月收治颅脑损伤术后患者56例，随机分观察、对照两组，都于伤后1 d内就诊。观察组28例，男19例，女9例，年龄11～56岁。对照组28例，男18例，女10例，年龄12～61岁。纳入病例标准：①有明确外伤病史，包括车祸伤、击打伤、高处坠落伤、跌倒伤等；②头颅CT检查确诊有颅脑损伤；③GCS评分4～8分；④均行手术治疗；⑤直系亲属已签署知情同意书。

排除病例标准：①弥漫性轴索损伤；②原发性脑干损伤；③多发伤或复合伤；④脏器功能损害者（心、肺、肝、肾等）。两组一般资料差异无统计学差义（P>0.05）。

方法：观察组：采用美国强生公司的Codman颅内压监护仪（有创）监测常采用两种方法，首选于侧脑室穿刺置入探头，但常因患者脑肿胀、脑室移位等现象无法顺利实行。本研究采用硬膜下植入探头的方法，因为颅内导线过长可能导致弯曲、打折、移位等现象，对监测结果有影响，在硬膜下留置导线长度约3 cm，并固定好（术后影像学检查了解探头情况）。手术严格按照无菌规范操作，颅内压监护时间通常为5～10 d，检测有无颅内感染。术后行常规抗感染、止血、神经营养、醒脑、降颅压治疗，并且根据ICP情况采取降颅压措施。在抬高头位、降温、镇定等治疗基础上，对ICP<15 mmHg不使用脱水剂；ICP在15～20 mmHg者，予甘露醇125 mL，1～2次/d；ICP20～30 mmHg时，给予甘露125 mL，2～4次/d，ICP>30mmHg时，视情况加用速尿20 mg，2～4次/d。通常监测颅内压的时间5～10 d，平均7.5 d。对照组：术后常规抗感染、止血、神经营养、醒脑、降颅压治疗，在抬高头位、降温、镇定等治疗基础上据经验予甘露醇125 mL，3～4次/d中并酌情加用速尿20mg，2～4次/d。对所有患者据引流液情况及颅内压情况及进行CT检查，若病情有变化，及时手术治疗。

评估指标：于术前和术后第21 d由特定人员检查患者GCS评分。分别将患者睁眼、语言、运动3方面评分相加，总分3～15分。并发症主要观察消化道出血、肾功能损害、电解质紊乱的发率。以格拉斯哥分级评分法（GOS）评价患者的预后，将其分为良好、轻残、重残和死亡4个等级，重残和死亡为预后不良。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件分析，采用X²检验，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组GCS评分比较：治疗前两组GCS评分差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后GCS评分显著优于对照组（P<0.01）。见表1。

两组预后的比较：观察组预后显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

两组并发症发生率比较：观察组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

讨论

颅脑损伤是由外力作用于头颅引起的神经组织受损，因脑组织挫伤、裂伤、出血、水肿、移位等使颅内压力升高，导致脑的灌注压降低，血流量减少。正常成年人颅内压是5～15 mmHg。Stocchetti等认为颅内高压≥60 mmHg时，患者死亡率可接近100%。并且如果颅内高压时间过长，脑组织的损害将不可逆，因此颅内压力的监测对于及时、准确地判断病情非常关键。在开颅术后，以往判断病情发展的依据通常是生命体征的变化，瞳孔的大小、形状改变、查体的阳性体征，往往后知后觉，延误了病情。持续有创颅内压监测可及时、准确地反应颅内压力情况，特别是对于昏迷的患者有助于及时发现病情恶化，明确病情。

目前，临床上使用最广泛的降颅压药物为甘露醇，其降压效果持续稳定，但其易引起肾功能损害和电解质紊乱。以往我们只能粗略地判断颅内压情况（根据血压、骨窗压力、喷射性呕吐），凭经验或按常规用药，用药剂量和时机难以准确把握，常常过度使用甘露醇，加重了并发症的发生率。持续有创颅内压监测时甘露醇应用量明显减少，避免了盲目的治疗，从而使并发症如肾功能损害、电解质紊乱、消化道出血等的发生率均明显减少，进而患者的预后情况得到明显改善。

总之，对颅脑损伤术后患者使用有创颅内压监测技术可指导脱水剂的使用，减少消化道出血、肾功能损害、电解质紊乱等并发症，改善患者的生存质量，有临床推广意义。endprint